laserochirurgia

Słowo poświadczone w fotocytacie:
(...) nosa i zatok przynosowych. Red.: A. Krzeski i G. Janczewski, Sanmedia, Warszawa 1997.  95 LASEROCHIRURGIA W OTORYNOLARYNGOLOGII LASER SURGERY IN OTORHINOLARYNGOLOGY Janusza Kubiczkowa LASEROWA CHIRURGIA W ZAKRESIE ORL LASERS SURGERY IN OTOLARYNGOLOGY Z Kliniki Otolaryngologicznej Wojskowego Instytutu Medycyny Lotniczej w Warszawie Kierownik Kliniki: prof. dr hab. n. med. J. Kubiczkowa HASŁA INDEKSOWE: lasery, chirurgia, otolaryngologia KEY WORDS: lasers, otolaryngological surgery SUMMARY The paper presents contemporary methods of using different kinds of lasers for surgical interventions in otolaryngology. It contains data conceming the development of laser techniąues, the discussion of laser radiation and classification of different types of lasers. Basing on the authors’ persona! experience and the literaturę, the review of indications and contraindications for otolaryngological laser treatment has been madę and the best kind of laser has been chosen. The risk factors of laser treatment, both for patients and for medical staff including various complications is stressed. Moreover, early and distant treatment results are presented as well as the advantages of using laser beam and adverse efTects. The problems of applying laser treatment in anaesthesiology are discussed. Laser jest skrótem od pierwszych liter angielskiego określenia - light amplification by stimulated emission of radiation (wzmocnienie światła przez pobudzoną emisję promieniowania). Podstawy teoretyczne związane z odkryciem emisji wymuszonej stworzył Albert Einstein już w roku 1917, jednakże pierwsze uruchomienie lasera nastąpiło dopiero w 1960 r. Z upływem czasu, w wyniku prac doświadczalnych i klinicznych prowadzonych przez wielu badaczy na zwierzętach, bądź na tkankach lub narządach pobranych ze zwłok ludzkich, możliwości wykorzystania promienia lasera dynamicznie wzrastały. Spośród wielu badaczy, których prace przyczyniły się do wprowadzenia promieniowania laserowego do chirurgii w zakresie ORL wymienić należy: Johnson i wsp. (1961) wprowadzili laser neodymowo-yagowy, Patel (1964) odkrywa laser C02, Yahr i Strully (1966) pierwsi badacze chirurgicznych właściwości lasera na zwierzętach - wykazali możliwość cięcia i odparowania, Jako (1967, 1969, 1972) przeprowadził doświadczalne operacje na strunach głosowych u psów a następnie na zwłokach ludzkich, stwarzając podwaliny dla rozwoju laserochirurgii wewnątrzkrtaniowej. Opracowanie przez Jako i Polanyi’ego (1970), mikromanipulatora lasera sprzężonego z mikroskopem Zeissa umożliwiło osiągnięcie kontrolowanej destrukcji w wybranych rejonach  96 J. Kubiczkowa tkanki z równoczesnym dobrym efektem hemostatycznym mikrokrążenia. Nath (1971) wprowadził fiberooptyczne urządzenie do endoskopu, Strong, Jako (1972) po raz pierwszy ogłosili prace dotyczące mikrochirurgii laserowej krtani u psów, Strong (1976) opublikował wyniki zabiegów przeprowadzonych u 563 chorych. Równocześnie Stahle i Hoegberg (1965) wykorzystali promieniowanie laserowe C02 w doświadczalnych zabiegach na uchu wewnętrznym m. in. na uchu ptaka, Conti i Bergoni (1966) na tylnej części błędnika, Goldman (1967) opracował szczegółową monografię omawiającą możliwości zastosowania laserów w biologii i medycynie, Sataloff (1967) przeprowadził eksperymentalne zabiegi w celu leczenia otosklerozy strzemiączka, Kelemen, Laor, Klein (1967) wprowadzili laser rubinowy i neodymowy do operacji ucha (12, 15, 43, 46). W wyniku powyższych doświadczeń, rozwoju mikrolaryngoskopii i mikrochirurgii wewnątrzkrtaniowej, a także współpracy z anastezjologiem, promieniowanie laserowe znalazło wielu zwolenników i szerokie zastosowanie w leczeniu zmian chorobowych nienowotworowych i nowotworowych. Promieniowanie laserowe posiada szereg charakterystycznych właściwości odróżniających go od wszelkich dotychczas spotykanych naturalnych i technicznych źródeł światła. Charakteryzuje się ono dużą monochromatycznością i spójnością oraz jest emitowane w postaci wiązki o bardzo małej rozbieżności i w wielu przypadkach o bardzo dużej mocy lub energii. Te właściwości promieniowania pozwalają na uzyskiwanie w miejscu jego skupienia przy pomocy prostych układów optycznych bardzo dużych gęstości mocy (energii), dzięki czemu można topić lub odparowywać nawet najtrwalsze materiały. Podstawowym elementem lasera jest materiał czynny umieszczony w rezonatorze optycznym składającym się z dwóch równolegle ustawionych zwierciadeł, przy czym z zasady jedno z nich jest całkowicie odbijające, a drugie częściowo transmisyjne (ryc. 1). Pod wpływem zewnętrznej energii dostarczonej do materiału czynnego uzyskuje się wzbudzenie jego cząstek atomów, jonów lub molekuł do wyższych poziomów energetycznych. Proces pobudzania, zwany potocznie pompowaniem materiału czynnego, można prowadzić przy pomocy promieniowania optycznego, prądem elektrycznym lub energią z reakcji chemicznych. Czas przebywania cząstek w stanie wzbudzonym - na wyższych poziomach energetycznych - jest bardzo krótki. Stąd przy niektórych przejściach do niższego poziomu energetycznego cząstka oddaje pochłoniętą energię w postaci kwantu 0 częstotliwości proporcjonalnej do różnicy energii tych poziomów. Kwanty te, wysyłane w różnych kierunkach, napotykając na drodze wzbudzoną cząsteczkę wymuszają wypromieniowanie przez nią kwantu o tej samej częstotliwości, z tą samą fazą i poruszającą się w tym samym kierunku, czyli wzmacniają się. Kwanty energii przemieszczające się wzdłuż materiału czynnego a prostopadle do zwierciadeł rezonatora są najbardziej wzmacniane, gdyż mają długą drogę w pobudzonym materiale czynnym. Poza tym po wyjściu z niego są odbijane w przeciwnym kierunku i podlegają dalszemu wzmocnieniu. Kwanty o innych kierunkach propagacji materiału czynnego nie wracają 1 nie są wzmacniane. Stąd w uprzywilejowanym kierunku, wyznaczonym  Laserowa chirurgia w zakresie ORL 97 przez oś rezonatora, następuje największe wzmocnienie oraz wypromieniowanie części energii przez zwierciadło transmisyjne na zewnątrz rezonatora w postaci wąskiej wiązki. Moc wyjściowa jest zależna od rodzaju materiału czynnego, parametrów rezonatora oraz od mocy pompującej ten materiał. 100% ODBICIA ŚRODOWISKO V AKTYWNE N CZĘŚCIOWE ODBICIE ŹRÓDŁO ENERGII PROMIEŃ LASERA MONOCHROMATYCZNY SPÓ3NY RÓWNOLEGŁY Ryc. 1. Schemat pracy lasera Klasyfikacja laserów spotykana w literaturze jest bardzo różnorodna. Najczęściej dzieli się lasery w zależności od rodzaju lub postaci materiału czynnego. Wyróżnia się tu następujące grupy: lasery ciała stałego, cieczowe, gazowe, na parach metali, półprzewodnikowe itp. Innym kryterium podziału jest rodzaj cząstek wzbudzanych w materiale czynnym, których przejścia energetyczne są wykorzystywane do uzyskania akcji laserowej. Rozróżnia się lasery atomowe, jonowe lub molekularne. Często czynnikiem klasyfikacyjnym jest charakter czasowy emisji energii laserowej. Tu spotykamy lasery pracy ciągłej, ciągu impulsów, monoimpulsów lub impulsów-gigantów generowanych w rezonatorach z przełączaną dobrocią. W zależności od długości emitowanej fali dzieli się lasery na ultrafioletowe, zakresu widzialnego, bliskiej, średniej lub dalekiej podczerwieni. W innym podziale uwzględnia się rodzaj energii pompującej. Rozróżnia się tu lasery o wzbudzeniu optycznym, elektrycznym lub chemicznym. Do podstawowych parametrów charakteryzujących laser zalicza się: długość fali promieniowania laserowego, rodzaj generacji w czasie, moc wiązki promieniowania ciągłego lub energię, czas trwania impulsu i częstość powtarzania przy pracy impulsowej, rozbieżność kątową wiązki promieniowania laserowego, sprawność przetwarzania energii pompy na energię promieniowania laserowego, średnica wiązki na wyjściu lasera, (tabela I).  98 J. Kubiczkowa Tabela I. Podstawowe parametry wybranych typów laserów stosowanych w urządzeniach medycznych Typ lasera Długość Rodzaj Energia (J) Rozbieżność Sprawność fali (^m) generacji lub moc (W) wiązki (mrad) % NdrYAG 1,06 monoimpulsowa do 100 J 2-5 1-2 ciągła do 100 W 2-4 1-3 Molekularny C02 10,6 ciągła do 100 W 2-4 10-20 impulsowa 0,001-0,1 J 2-5 8-15 Argonowy 0,45-0,52 ciągła do 50 W 1-2 0,01-0,1 Oddziaływanie promieniowania laserowego na tkankę ma złożony charakter. Zależy od parametrów promieniowania laserowego, a głównie od długości fali, rozbieżności wiązki, mocy (energii), czasu ekspozycji, spójności i polaryzacji promieniowania oraz od właściwości fizycznych naświetlanej tkanki. Tu istotną rolę odgrywają: współczynniki odbicia, absorbcji, transmisji, rozproszenia, przewodności cieplnej, pojemności cieplnej oraz ciepło topnienia i ciepło parowania. Pod wpływem napromieniowania część mocy wnika do wnętrza tkanki a część jest odbita. Zaabsorbowana moc może wywołać następujące reakcje: reakcję fotochemiczną, reakcję termiczną, reakcję nietermiczną - zwaną nieliniową. Do ostatniej grupy zalicza się zmiany mechaniczne związane z efektem ciśnienia światła, różnicą ciśnień występującą wskutek rozszerzalności cieplnej z ewentualną zmianą fazy tj. odparowania, powstawanie fali akustycznej, fali uderzeniowej, wtórną generację promieniowania, jonizację, itp. Efekty te powstają przy bardzo krótkich impulsach o dużej mocy w szczególnych warunkach i w praktyce nie występują w aktualnie eksploatowanych w medycynie urządzeniach laserowych. Do celów chirurgicznych dobiera się odpowiednio parametry promieniowania laserowego aby podstawowym efektem był efekt termiczny. Oddziaływanie termiczne na naświetloną tkankę jest wyraźnie umiejscowione i to tym bardziej, im większą zawartość wody ona posiada i im któtszy jest czas naświetlania. Zaabsorbowane promieniowanie powoduje lokalny wzrost temperatury prowadzący do denaturacji białka a następnie do wrzenia płynów tkankowych oraz do silnego utlenienia odparowywania tkanki (ryc. 2). Wprowadzenie laserów jako narzędzia chirurgicznego zrewolucjonizowało postępowanie lecznicze, zwłaszcza w chorobach krtani. Przy czym różne typy laserów wnoszą różne korzyści bądź wady. Z całej grupy laserów chirurgicznych stosowane są lasery: argonowy, Nd:YAG, Er:YAG oraz molekularny COz. Bardzo mały współczynnik odbicia od tkanki oraz mała głębokość wnikania promieniowania na fali 10,6 fim w porównaniu do krótszych długości fali faworyzuje laser molekularny C02, szczególnie do zabiegów o dobrym dojściu zewnętrznym. Brak elastycznych cienkich światłowodów na ten zakres fal wpłynął na stosowanie laserów YAG-Nd i argonowego w innych przypadkach, głównie w połączeniu z endoskopami lub w przypadkach konieczności selektywnego oddziaływania.  Laserowa chirurgia w zakresie ORL 99 i <N O u Argon Nd YAG X X —10,6 um jŁ. X “0,5ium W 1 powierzchniowo A =1.06um 1 obsorpcjo objętościowa absorpcjo niska penetracja ł objętościowa absorpcjo wysoka penetracja Ryc. 2. Działanie termiczne na tkankę różnego typu promieniowania laserowego Użyteczność poszczególnych typów laserów w chirurgii ORL jest już obecnie dostatecznie ustalona, mimo to istnieją kryteria uwzględniające ich ograniczenia. Laser argonowy użyteczny jest w leczeniu nowotworów części nosowej gardła (m. in. włókniak młodzieńczy), nieżytu idiopatycznego nosa, naczyniakowatości, bliznowców. Nieliczni laryngolodzy posługują się nim w zabiegach wewnątrzkrtaniowych. Coraz szersze zastosowanie znajduje w chirurgii ucha doświadczalnej (Lyons, Lima, Stahle Wilpizeski) i klinicznej (Escudero 1979, Perkins 1980, Di Bartolomeo 1980, Kervin, Horn, Causse 1993, Kuś, Kukwa). Ten typ lasera mimo zbyt słabej energii absorbcyjnej na białą kość, stosowany jest w operacjach na płytce strzemiączka, w stapedotomii, przecięciu odnóg strzemiączka, w tympanoplastykach. Niemniej technika laserowa w porównaniu z klasyczną mikrochirurgią ucha nie jest dotychczas w' pełni wykorzystana, w związku z wrażliwością ucha wewnętrznego na proces koagulacji. Laser Nd:YAG zastosowano w leczeniu zmian chorobowych w jamie nosa w tym: polipów, zrostów w przewodzie nosowym, zmianach przerostowych małżowin, zarośnięciu nozdrzy tylnych, guzach części nosowej gardła. Użyteczny jest również w operacjach w obrębie jamy ustnej gardła w związku z wnikaniem promieni tego typu lasera w głąb tkanki, powodującym rozległą strefę koagulacji. Laser Nd:YAG i Nd:YAG Fibertom wykorzystywany jest przez pneumologów i laryngologów w leczeniu chorobowych w drogach oddechowych tj. w krtani, tchawicy i oskrzelach. Stosowany jest w przywracaniu drożności  100 J. Kubiczkowa dróg oddechowych, usuwaniu źródła krwawienia, fotokoagulacji receptorów kaszlu, w usuwaniu ciał obcych, w leczeniu nowotworów łagodnych i złośliwych tchawicy i oskrzeli, zwężeniach jatrogennych, zmianach pozapalnych i pourazowych tchawicy (34, 35). Wyposażenie ośrodków laryngologicznych w ten typ lasera pozwala na leczenie zmian w okolicy podgłośniowej i tchawicy. Ostatnio coraz większe zainteresowanie otologów wzbudza laser Er:YAG, z uwagi na jego szczególną przydatność w chirurgii ucha (Pfalz 1995, Arnold 1996, Kukwa 1996). Najszersze zastosowanie w leczeniu zmian chorobowych w okolicach będących domeną laryngologa znalazł laser C02. Stosowany jest w chirurgii zmian łagodnych i złośliwych nosa oraz w jamie nosa (procesy przerostowe, choroba Rendu Oslera, polipy, mukotomie, zwłaszcza u hemolityków), w jamie ustnej (stany przedrakowe, torbiele, guzy złośliwe ruchomej części języka), w gardle środkowym i dolnym (guzy, zmiany przerostowe migdałków, tonsylektomie), uchyłki Zenkera i przede wszystkim w operacjach wewnątrzkrtaniowych. Mikrochirurgię wewnątrzkrtaniową stosuje się w przypadkach: polipów więzadeł głosowych, obrzęków Reinkego, guzków głosowych, torbieli, naczyniaków, ziarniny, ziarniniaków, płetw, zrostów, zwężeń krtani i tchawicy, obustronnego porażenia nerwów zwrotnych, brodawczaków, stanów przedrakowych, nowotworach łagodnych i złośliwych. Warto podkreślić zadawalające wyniki chirurgii laserowej w obustronnym porażeniu strun głosowych (arytenoidektomia) torbielach, ziarniniakach płetwach, zrostach krtaniowych, stanach przedrakowych, ograniczonych brodawczakach. Kontrowersyjne wypowiedzi chirurgów dotyczą stosowania promienia laserowego u osób z guzkami głosowymi, polipami strun głosowych,obrzękiem Reinkego, w związku z możliwością przegrzania struktur krtani i przede wszystkim z uwagi na dobre wyniki leczenia metodą konwencjonalną. Wątpliwa jest również korzyść przeprowadzenia laserem tonsylektomii ze względu na silne bóle w okresie pooperacyjnym. W ciężkiej brodawczakowatości wskazane jest zazwyczaj powtarzanie zabiegów z ew. wprowadzeniem leczenia skojarzonego tj.laserochirurgii z farmakoterapią (Zovirax, Isoprinosine, Interferon) (13, 14, 16, 19, 21, 26, 32, 33, 39, 48, 49, 50). Ograniczenia posługiwania się tego typu laserem dotyczą zmian w okolicy podgłośniowej i tchawicy. Natomiast laser C02 jako narzędzie bardziej oszczędzające ślimak zalecany jest w operacjach na strzemiączku. Jeśli chodzi o nowotwory złośliwe krtani to laserochirurgia C02 znajduje coraz szersze zastosowanie w leczeniu procesów rozrostowych w obrębie dwóch pięter: nadgłośni i głośni. W mniejszym stopniu w okolicy podgłośniowej ze względu na możliwość wykorzystania promienia lasera C02 tylko poprzez sztywny endoskop. W oparciu o bogate, długoletnie doświadczenie wielu chirurgów, metodę tę uznano za skuteczną, niekiedy nawet przewyższającą chirurgię w obrębie nadgłośni. Według Ruderta operacje w tej okolicy są szczególnie wskazane z uwagi na brak w porównaniu z rakiem głośni anatomicznych ograniczeń, decydyjących o radykalnym wycięciu zmiany, brak struktur podporowych oraz korzystne gojenie (10, 40). Laser C02 znalazł się na czołowej pozycji w postępowaniu terapeutycznym we wczesnych stadiach raka na poziomie głośni (raki siedliskowe i inwazyjne  Laserowa chirurgia >v zakresie ORL 101 ocenione jako Ts, Tl, T2 bez naciekania). Chodzi tu o radykalne wycięcie zmian nowotworowych tzw. biopsja wycinająca lub chordektomia częściowa przednio-boczna, bądź całkowita (3, 12, 38, 46, 49). Pionierem tej koncepcji jest Lynch, który już w 1920 roku, używając laryngoskopu wieszadełkowatego przeprowadził chordektomię przezustną. Strong w 1975 roku posługując się laserem z tego samego dojścia operacyjnego (44), uzyskał dobre wyniki u pacjentów w przypadkach raka głośni Tl. Od tego czasu dynamicznie wzrasta liczba chirurgów, rozszerzających operacje z użyciem lasera (2, 3, 5, 7, 21, 47). Wskazania do użycia lasera CÓ2 odpowiadają warunkom stawianym u chorych, zakwalifikowanych do leczenia operacjami klasycznymi. Jednak, w związku z anatomicznymi ograniczeniami ustalonymi przez Davisa i wsp, (7) pomimo ponad trzydziestoletniego okresu stosowania lasera, do chwili obecnej brak jednolitego poglądu dotyczącego przeprowadzania chordektomii laserowej, w zależności od stadium klinicznego. W selekcji chorych pomocne i niewątpliwie decydujące o dobrych wynikach leczenia są kryteria opracowane przez Blakeslee i wsp. (3): wymagane jest pełne uwidocznienie zmiany chorobowej w laryngoskopie, zmiana nic powinna obejmować spoidła przedniego i wyrostka głosowego, proces powinien być ograniczony do błony śluzowej, margines, łożysko i brzegi rany pooperacyjnej powinny być wolne od procesu nowotworowego. W świetle powyższych uwag do niedawna przeważała opinia, że laserochirurgię należy wykonywać u chorych z niezaawansowanym rakiem głośni (Tl), nienaciekającym mięśnia głosowego, z ruchomym fałdem głosowym, zlokalizowanym w środkowej części lub w 1/3 przedniego odcinka fałdy. Jako zasadę przyjęto konieczność usunięcia guza w bloku z szerokim marginesem. Carruth i wsp. (5) rozszerzyli wskazania do laserochirurgii zaznaczając, że w wielu przypadkach ocenianych jako Tl stwierdzono głęboki naciek mięśnia, stąd też zmiany te należałoby sklasyfikować i leczyć jako T3. Podobnie u chorych ze zmianami Tl przy spoidle przednim, przy ruchomych fałdach głosowych stwierdzono przejście nowotworu przez chrząstkę tarczowatą i takie zmiany należałoby leczyć jako T4. A zatem ani ruchomość fałdów nie jest dokładną oceną zaawansowania choroby, ani lokalizacja zmiany nie zawsze decyduje o efektach leczenia. Wznowy w okolicy spoidła przedniego występowały często. Krespi i wsp. (20) donieśli o 100% niepowodzeniach, Wolfensberger i wsp. uzyskali zadowalające wyniki tylko u 2 spośród 10 leczonych (49). Casiano i wsp. opierając się na 5-letniej obserwacji uzyskali wyleczalność w 45% (6). W ostatnich latach, mimo sprzecznych opinii rozszerzono wskazania do laserochirurgii w nowotworach krtani Tl, T2, T3. Motta (29) zaleca w tych przypadkach poszerzoną jedno bądź obustronną chordektomię z usunięciem spoidła przedniego. W celu ekspozycji więzadła głosowego zaleca wycięcie więzadła rzekomego. Agresywne, rozszerzone operacje wprawdzie prowadzą do naruszenia struktur mięśnia głosowego i powodują zaburzenia głosu bądź też tworzenie się zrostów w obrębie spoidła przedniego, jednak szanse wyleczenia są zdecydowanie lepsze a wykształcona wtórnie pseudostruna wpływa korzystnie na funkcję głosu.  102 J. Kubiczkowa Autorzy podkreślają, że w zaawansowanych zmianach procent wyleczenia obniża się, niemniej w przypadkach niepowodzeń laserochirurgia nie eliminuje możliwości ponownej bardziej radykalnej operacji np. rozszerzonej częściowej operacji krtani, całkowitego wycięcia krtani, radioterapii lub leczenia skojarzonego (8, 10, 11, 19, 22, 40). Warto wspomnieć, że laserochirurgia jest również przydatna w przypadkach niepowodzeń po napromienianiu u chorych, u których wystąpiły ograniczone ogniska wznowy. Niepowodzenia laserochirurgii u chorych z rakiem krtani występują zazwyczaj: w przypadkach niedostatecznej ekspozycji zmiany chorobowej, w procesach nowotworowych obejmujących: spoidło przednie, kieszonkę, okolicę podgłośniową, wyrostek głosowy, w przypadkach niewłaściwej oceny zaawansowania (brak dokumentacji KT), w chorobie nowotworowej. Warto podkreślić, że niekorzystne wyniki uzależnione są przede wszystkim od głębokości nacieku w mniejszym stopniu od rozległości procesu. Laser C02 znalazł zastosowanie w zwężeniach krtani i tchawicy, które mogą być następstwem przedłużonej intubacji, urazów zewnętrznych i wewnętrznych, operacji konwencjonalnych (chordektomii, polipektomii, tracheotomii), laserochirurgii, napromieniania. Leczenie zwężeń należy do zadań trudnych, niepowodzenia leczenia występują zazwyczaj w przypadkach blizn okrężnych, zwężeń dłuższych niż 1 cm, w przypadkach blizn unieruchamiających nalewki, tracheomalacji i zakażeń tracheostomy (4, 11, 25). Wprowadzenie lasera C02 do mikrochirurgii wewnątrzkrtaniowej przyniosło niepodważalne korzyści. Z drugiej strony działanie w warunkach wysokiej temperatury stanowi poważne zagrożenie i wiąże się z możliwością wystąpienia wielu komplikacji. Promień lasera może być przyczyną zapalenia rurki intubacyjnej, eksplozji tlenu w drogach oddechowych, oparzeń skóry twarzy, warg, dziąseł, uszkodzenia narządu wzroku chorego lub chirurga, krwotoku, uszkodzeń w okolicy podgłośniowej i ścian tchawicy, stanów zapalnych ochrzęstnej, chrząstki, oparzeń dróg oddechowych. Komplikacjom tym można w dużym stopniu zapobiec poprzez odpowiednie przygotowanie zespołu operacyjnego i anestezjologicznego (11, 19, 22, 31, 46, 49). Laserochirurgia wewnątrzkrtaniowa ujawniła również problemy anestezjologiczne. Chodzi tu przede wszystkim o rurki intubacyjne, które w początkowym okresie były łatwopalne, ponadto zawężają one pole operacyjne, utrudniając przeprowadzenie operacji. Dobór materiału przeznaczonego do produkcji rurek intubacyjnych przez długi czas napotykał na trudności. Rurki powinny być odporne na działanie wiązki lasera, elastyczne, łatwe do intubacji oraz z bezpiecznym zakończeniem nie uszkadzającym krtani i tchawicy. Wprowadzone rurki Bivona z politetrafluoroetylenu oraz Laser-Flex-MT są odporne na działanie światła lasera, zapewniają bezpieczeństwo, ograniczają natomiast jak inne dostępność operacyjną. Zastosowanie wentylacji bez użycia rurki intubacyjnej stało się rozwiązaniem, ułatwiającym anestezję i wentylację. „Jet ventilation” o wysokiej częstotliwości zalecane jest podczas zabiegów chirurgicznych z użyciem lasera C02. Zastosowanie tej techniki z równoczesnym zwiotczeniem mięśni zdecywowanie przewyższa metody tradycjonalnego znieczulenia poprzez intubację, bowiem stwarza optymalną dostępność operacyjną na poziomie głośni, w okolicy podgłośniowej i w górnym odcinku tchawicy (1, 17, 23, 30, 37,  Laserowa chirurgia w zakresie ORL 103 42). Nowe możliwości, bardziej komfortowe stworzył aparat ASM-1000 Universal Jet-Ventilation System. Pozwala on automatycznie dozować strumień powietrza pod zwiększonym ciśnieniem, jak również częstotliwość oddechową. Niekorzystne zjawiska związane z wentylacją strumieniową to drażnienie śluzówki tchawicy mieszanką powietrza z tlenem, wtórne ruchy więzadeł, ryzyko wystąpienia urazu ciśnieniowego płuc. Strumieniowej wentylacji nie zaleca się stosować u osób otyłych, z przewlekłymi chorobami płuc, związanymi z niedrożnością dróg oddechowych. Laser C02 poza użytecznością leczniczą odgrywa poważną rolę w leczeniu paliatywnym nowotworów. Chodzi tu o duże możliwości zmniejszenia guza wewnątrz krtani, w gardle środkowym i dolnym, w obrębie tracheostomy lub w innych okolicach. W wielu przypadkach uzyskuje się udrożnienie dróg oddechowych, pozwalające niekiedy uniknąć tracheostomy oraz możliwości odżywiania chorego drogą doustną. Zabiegi w miarę potrzeby mogą być powtarzane. Usuwanie nekrotycznych mas zmniejsza bądź likwiduje towarzyszący procesowi rozpadu przykry zapach. Przydatność laserów w ORL jest niezaprzeczalna. Chirurgia laserowa pozwala w wyższym odsetku w porównaniu z chirurgią konwencjonalną uzyskać dobre wyniki, wiążące się z większą dokładnością chirurgiczną, mniejszym bólem i obrzękiem pooperacyjnym, mniejszą traumatyzację. Laserochirurgia wewnątrzkrtaniowa umożliwia przeprowadzenie precyzyjnych, szybkich zabiegów, eliminuje lub zmniejsza uszkodzenia otaczających struktur, zmniejsza lub wyklucza potrzebę przeprowadzenia tracheostomy. Operacje przeprowadzane są przy dobrej widoczności, w bezkrwawym polu lub przy małym krwawieniu śródoperacyjnym. Szybkie gojenie pooperacyjne, zazwyczaj bez włączenia antybiotyko- i sterydoterapii decyduje o krótkiej i tańszej hospitalizacji. Metoda ta jest mniej kosztowna od napromieniania, nie wnosi ryzyka raka popromiennego, w przypadkach niepowodzeń nie wyklucza możliwości przeprowadzenia operacji z dojścia zewnętrznego. PIŚMIENNICTWO I. Aloy., Schachner M., Spiss C., Cancura W.: Tube-free translaryngeal superposed jet ventilation. Anaesthesis., 1990, 39, 493. - 2. Barbos R., Barbos C.: Endoscopic COz laser Surgcry and glottic rcsection. 3rd EUFOS Congress, Budapest 1996. - 3. Blakeslee D. i wsp.: Excisional biopsy in the selective management of Tl glottic cancer: a three-year follow-up study. Laryngoscope, 1984, 94, 488. - 4. Carruth J. A., Morgan N. J., Nielsen M. S., Philips J. J., Weinwright A. C.: The treatment of laryngeal stenosis using the COz laser. Clin. Otolaryngol., 1986, 11, 145 - 5. Carruth J. A. S. i wsp.: Lasers in otolaryngology. Chapman and Hall Lid., London 1988. - 6. Casiano R. R., Cooper J. D., Lundy D. S., Chandler J. R.: Laser cordectomy for Tl glottic carcinoma: A 10-year experience and videostroboscopic findings. Otolaryngol. Head and Neck Surgery, 1991, 104, 831. - 7. Davis R. K. i wsp.: The anatomie limitations of C02 laser cordectomy. Laryngoscope, 1982, 92, 980. - 8. Di Bartolomeo J. R.: The argon and C02 lasers in otolaryngology: which one, when and why? Laryngoscope, 1981, 91, supl. 26, 9. - 9. Escudero L. i wsp.: Argon laser in human tympanoplasty. Arch. Otolaryngol., 1979, 105, 252. - 10. Esposito E., Cassiano B., Motta G.: Surgical treatment of Tl, T2, T3 supraglottic cancers by COz laser-long term results. 3rd EUFOS Congress, Budapest 1996. II. Fried M. P., Kelly J. H., Strome M.: Complications of laser surgery of the head and neck. Year book medical publishers, INC, Chicago-London 1986. - 12. Grossenbacher  104 J. Kubiczkowa R.: Laserchirurgie in der Oto-Rhino-Laryng., Aktuelle Oto-Rhino-Laryng., Thieme Stuttgart 1985. - 13. Hansler R.: Laser Surgery in Otology. 3rd EUFOS Congress, Budapest 1996. - 14. Jaroma M., Pakarinen L., Nuutinen: Trealment of Vocal cord granuloma. Acta Otolaryng. (Slockh.), 1989, 107, 296. - 15. Jako G.: The development and role of laser surgery in the USA. 3rd EUFOS Congress, Budapest 1996. - 16. Janczewski G. i wsp.: Laser COz jako narzędzie chirurgiczne. Otolaryng. Pol., 1982, 36, 182. - 17. Johnson J. T. i wsp.: Jet ventilation for operative laryngoscopy. Laryngoscope, 1982, 92, 1194. - 18. Kamani J. V.: Outpatient treatment of chronic nasai obstruction using C02 laser in 323 patients. 3rd EUFOS Congress, Budapest 1996. - 19. Kapłan J.: Laser Surgery. I-II Ed. Kapłan J., Israel 1975. - 20. Krespi Y. O., Meltzer C. J.: Laser surgery for vocal cord carcinoma involving the anterior commisure. Ann. Otol. Rhinol. Laryngol., 1989, 98, 105. 21. Kubiczkowa J., Puzewicz Z., Rutkowski S., Stablewski R.: Laser C02 w chirurgii otolaryngologicznej. Post. Nauk Med., 1988, 1, 93. - 22. Kubiczkowa J., Stablewski R.: Niepowodzenia laserochirurgii w leczeniu zmian chorobowych krtani. Otolaryng. Pol., 1992, 46, 194. - 23. Kubiczkowa J., Kolb I\, Świerżewski R., Stawiarczyk S., Kaczorowski Z.: Venturi-Jet Ventilation w mikrochirurgii laserowej krtani i tchawicy. Otolaryng. Pol., 1992, 46, 543. - 24. Kukwa A., Tulibacki M.: Leczenie laserem Er:YAG niektórych schorzeń narządu słuchu. Lasery w otolaryngologii. SPIE, 1994, 8, 174. - 25. Kuś J. J., Osmólski A., Kubiczek-Jagielska M., Frenkiel Z.: Chirurgia laserowa w leczeniu zwężeń krtani i tchawicy u dzieci. Otolaryng. Pol., 1991, 45, 342. - 26. Kuś J. J., Osmólski A., Kubiczek-Jagielska M., Frenkiel Z.: C02 laser mikrosurgeries in treatment of larynx pathological changes. SPIE, 1996, 10, 109. - 27. Lyons G. D. i wsp.: COz laser a clinical tool in otolaryngology. Laryngoscope, 1977, 87, 689. - 28. Mayers A.: Complications of C02 laser surgery of the larynx. Ann. Otol. Rhinol. Laryngol., 1981, 90, 132. - 29. Motta S., Esposito E., Cassiano B., Motta G.: Surgical treatment of glottic carcinomas by C02 laser. 3rd EUFOS Congress, Budapest 1996. - 30. Norton M. L. i wsp.: Endotracheal intubation and Venturi (jet) ventilation for laser microsurgery of the larynx. Otol. Rhinol. Laryngol., 1976, 85, 656. 31. Ossof R. H. i wsp.: C02 laser otolaryngology head and neck surgery a retrospective analysis of copmlications. Laryngoscope, 1983, 93, 1287. - 32. Ossof R. H. i wsp.: Endoscopic laser arytenoidectomy for the trealment of bilateral vocal cord paralysis. Laryngoscope, 1984, 94, 1293. - 33. Oswal V. H.: Limitations and contraversies of laser applications in ORL. 3rd EUFOS Congress, Budapest 1996. - 34. Otto W., Szlenk Z., Karwowski A.: Leczenie jatrogennych zwężeń tchawicy laserem Nd:YAG. Lasery w otolaryngologii. SPIE, 1995, 9, 190. - 35. Pirożyński M.: Leczenie zwężeń dolnych dróg oddechowych laserem Nd:YAG. Lasery w otolaryngologii. SPIE, 1995, 9, 180. - 36. Perkins R. C.: Laser stapedotomy for otosclerosis. Laryngoscope, 1980, 90, 228. - 37. Pukander J., Baer G.: Non flammable Copper jet ventilation tubę in intralaryngeal laser surgery. 3rd EUFOS Congress, Budapest 1996. - 38. Rudert H.: Erfahrungen mit dem C02-Laser unter besonderer Berucksichtigung der Therapie von Stimmbandkarzinomen. Laryng. Rhinol. Otol., 1983, 62, 493. - 39. Rudert H.: Laser-Chirurgie in der HNO-Heilkunde. Laryng. Rhinol. Otol., 1988, 67, 261. - 40. Rudert H.: COz laser surgery of supraglottic cancer. 3rd EUFOS Congress, Budapest 1996. 41. Salatoff J.: Experimental use of laser in otosclerotic stapes. Arch. Otolaryngol., 1967, 85, 58. - 42. Shikowitz M. J., Abramson A. L., Liberatore L.: Endolaryngeal jet ventilation: a 10-year review. Laryngoscope, 1991, 101, 455. - 43. Simpson G. T., Polanyi T. G.: History of the carbon dioxide laser in otolaryngologie surgery. ORL Clin. N. Amer., 1983, 16, 739. - 44. Strong M. S.: Laser excision of carcinoma of the larynx. Laryngoscope, 1975, 85, 1286. - 45. Strong M. S., Vaugham C. W., Healy G. B., Cooperband S. R., Clemente M. A. C. P.: Recurrent respiratory papillomatosis-management with the C02 laser. Ann. Otol. Rhinol. Laryngol., 1976, 85, 508. - 46. Sonnenberg Z.: Laser dwutlenkowęglowy w chirurgii endoskopowej stanów przedrakowych i raków krtani. Praca habilitacyjna, AM Warszawa 1988. - 47. Surjan R. K., Bacsa G., Dekany Z.: Laryngeal diseases. 3rd EUFOS Congress, Budapest 1996. - 48. Szmeja Z., Wojtowicz J. G.: Arytenoidektomia laserowa w leczeniu obustronnych porażeń fałdów głosowych. Otolaryng. Pol., 1993, 3, 221. - 49. Wolfensberger M., Dort J. C.: Endoscopic laser surgery for early glottic carcinoma: A clinical and experimentalstudy. Laryngoscope, 1990, 100, 1100. - 50. Wetmore St. J.: The course of laryngeal papillomatosis modified by C02-Laser surgery. Otolaryngol., Head Neck Surg., 1987, 96, 538. Adres I autora: ul. Bukszpanowa 16, 02-712 Warszawa 105 Anna Murlewska*, Maciej Gryczyński*, Leszek Wolf** ZASTOSOWANIE TERMOKAMERY NOWEJ GENERACJI W DIAGNOSTYCE LARYNGOLOGICZNEJ THE USE OF THERMOGRAPHY FOR THE LARYNGEAL DIAGNOSTICS Z Katedry i Kliniki Otolaryngologii AM w Łodzi* Kierownik Katedry: prof. dr hab. med. B. Latkowski Z Centrum Diagnostyki i Terapii Laserowej Politechniki Łódzkiej** Doktor Centrum: dr n. fiz. L. Wolf HASŁA INDEKSOWE: termografia, leczenie fotodynamiczne KEY WORDS: thermography, photodynamic therapy SUMMARY Aulhors presented possibilty of clinical applaiance of the M 4128 thermocamera in monitoring thermal changes of the skin and mucosa in upper respiratory tract diseases in patients treated at ENT Department Medical University of Lodź. Basing on the obtained results authors conclude usefulnes of thermocamera in diagnosis of the head and neck tumors and inflammatory diseases and monitoring of the photodynamic therapy. Termografia jest metodą badania pozwalającą przedstawić za pomocą pomiaru intensywności emisji promieniowania podczerwonego rozkład temperatur na powierzchni badanego ciała. Zdolność emisji promieniowania zależy od własności powierzchni ciała i ilości energii wysłanej przez dane ciało w postaci promieniowania w jednostce czasu. Jest ona proporcjonalna do jego zdolności absorbcyjnej dla danego rodzaju promieniowania w określonej temperaturze. Ciało doskonale czarne pochłania całkowicie promieniowanie na nie padające, ale również w tych samych warunkach może je emitować a jego współczynnik emisji i absorbcji wynosi 1. Dla skóry ludzkiej współczynnik ten jest zbliżony do jedności i wynosi 0,986. Na temperaturę skóry ma wpływ przede wszystkim unaczynienie. Badania termograficzne stosowano w medycynie od wielu lat w diagnostyce gruczołów piersiowych u kobiet (6), w umiejscowieniu przerzutów nowotworowych do kości i skóry. Termografia pozwala na wczesne wykrywanie zaburzeń krążenia w cukrzycy, w chorobie Raynauda, w zakrzepowym zapaleniu żył, zmianach guzowatych gruczołu tarczowego oraz w obiektywizaq'i wyników testów skórnych w alergologii. W laryngologii Latkowski i Dyła (1) jako jedni z pierwszych zastosowali ciekłokrystaliczne wskaźniki temperatury w diagnostyce guzów szyi. Szmeja i wsp. (8) obserwowali wyraźne podwyższenie temperatury nad węzłami chłonnymi u chorych z rakiem krtani, oraz z guzami ślinianek przyusznych (7). Pospieszyński (5) uzyskiwał podwyższone wartości rozkładu temperatur nad obszarami objętymi stanem zapalnym w zatokach przynosowych.  106 A. Murlewska i inni Termografia stanowiła jedno z badań w diagnostyce zmian nowotworowych i zapalnych. Celem pracy była ocena przydatności najnowszej generacji kamery termograficznej w diagnostyce rozległości i rodzaju wybranych zmian patologicznych w laryngologii. MATERIAŁ I METODA Wstępnie badania prowadzono w grupie osób obejmującej 10 zdrowych ochotników w wieku od 17 do 60 lat, u których w badaniu laryngologicznym nie stwierdzono odchyleń od stanu prawidłowego. Badania te przeprowadzono w celu ustalenia prawidłowego obrazu termograficznego. Badania zasadnicze objęły 23 chorych, leczonych w Klinice Otolaryngologicznej AM w Łodzi w tym: - 10 ze zmianami zapalnymi w obrębie zatok przynosowych, gardła i szyi, - 10 z rozpoznanym histopatologicznie rakiem krtani oraz przerzutami do węzłów chłonnych szyi, - 3 z nowotworem języka, skóry okolicy czołowej, wznowy w okolicy tracheostomii po laryngektomii poddanych leczeniu fotodynamicznemu. Badania termograficzne wykonywano w Centrum Diagnostyki i Terapii Laserowej Politechniki Łódzkiej za pomocą kamery typu AE-4128 Focal Piane Array Performance firmy Amber, pracującej w zakresie długości fal 3-5 nm. Jako detektor stosowano antymonek indu, pracujący w temperaturze ciekłego azotu. Temperaturę detektora utrzymywano przez chłodzenie go ciekłym azotem. Kamerę kierowano na badaną okolicę ciała. Badania wykonywano w trzech projekcjach tj. przednio-tylnej oraz dwóch bocznych. Promienie podczerwone wysyłane przez badane ciało przechodziły przez obiektyw i układ kamery termowizyjnej, oraz przesyłano do komputera i wyświetlano na ekranie monitora. Kamera umożliwiała wykonanie 217 klatek na sekundę i pozwalała rozróżnić zmiany temperatury rzędu 20 mK (0,02°C). Z uwagi na szybkość pracy kamery osoba badana nie musiała być unieruchomiona i nie powstawało tzw. smużenie obrazu. Obróbkę obrazu dokonywano programem Image Desk. Celem uzyskania wiarygodnych wyników, badania prowadzono w pomieszczeniu klimatyzowanym, którego stała temperatura wynosiła 23°C. Ostatnią grupę 3 chorych ze zmianami nowotworowymi (ca planoepitheliale) poddano terapii fotodynamicznej. Fotodynamiczna metoda rozpoznawania i leczenia nowotworów polega na wykorzystaniu reakcji fotochemicznych sensybilizowanych fotoczułymi barwnikami odkładającymi się w tkance nowotworowej. Miejscowo do guza nowotworowego podawano pochodną protoporfiryny w dawce 10 mg/kg masy guza. Protoporfiryna (HpDRut2Arg2) została zsyntetyzowana i opatentowana przez zespół A. Graczyk i wsp. z Instytutu Optoelektroniki WAT w Warszawie (numer patentu: PL 165248). W celu uwidocznienia zaobserwowanego w komórkach nowotworowych sensybilizatora i wywołania zjawiska fluorescencji powierzchnię guza naświetlano wiązką promieni lasera argonowego o mocy 100 mW i długości fali 350 nm. Niszczenie komórek nowotworowych następowało przez skierowanie na miejsca świecące promieni lasera helowoneonowego o mocy  Zastosowanie termokamery nowej generacji 107 50 mW, długości 633 nm, w dawce 50 J cm 2 co 24 godz. do łącznej dawki 180 J. Promieniowanie do miejsca naświetlań doprowadzano światłowodem kwarcowym o średnicy 600 mikrometrów. Poszczególne etapy terapii fotodynamicznej monitorowano za pomocą kamery termograficznej oraz rejestrowano kamerą video. WYNIKI I OMÓWIENIE Obraz widoczny na ekranie monitora był kolorowy, a różnym temperaturom odpowiadały poszczególne barwy spośród 128 umieszczonych na skali (czerwień, pomarańcz, żółty, zielony, niebieski, granat, purpura). Obraz termograficzny w grupie osób zdrowych pozwolił na ustalenie tzw. mapy temperatury twarzy i szyi. Miejscami ciepłymi był język, wargi, okolice przyśrodkowe oczodołów, tarczyca, ślinianki podżuchwowe, tętnice i żyły szyjne. Miejsca zimne to czoło, policzki, broda. Mapa rozkładu temperatur na skórze twarzy i szyi była różnorodna i zależna od budowy twarzoczaszki, grubości skóry, tkanki podskórnej i w pewnym stopniu stanu emocjonalnego badanej osoby. Zmiany zapalne w obrębie zatok czołowych i szczękowych widoczne były dobrze, jako miejsca o znacznie wyższej temperaturze, odgraniczone od niezmienionych tkanek. Zmiany zapalne ślinianek podżuchwowych, przyusznych i naciek promieniczy na szyi były dobrze widoczne jako miejsca gorące. Natomiast obraz nacieku zapalnego w części ustnej gardła nie był zbyt wyraźny i jednoznaczny ze względu na trudności we właściwym ustawieniu kamery. Zmiany nowotworowe w krtani i w węzłach chłonnych szyi przedstawiały się jako miejsca o podwyższonej temperaturze ale termogramy zmian zapalnych i nowotworowych były podobne. Zarówno w krtani jak na szyi zmiany nowotworowe współistniały ze zmianami zapalnymi. Termografia nie jest badaniem swoistym i podobnie jak ultrasonografia i tomografia komputerowa nie pozwala na różnicowanie rodzaju zmian, ale wskazuje na ich obecność. Kamera termograficzna umożliwia śledzenie efektu fotodynamicznego zachodzącego w tkance nowotworowej a związanego ze zmianą temperatury. W trakcie naświetlania guza nowotworowego laserem helowo-neonowym a w szczególności po jego zakończeniu, kamera rejestrowała gwałtowny wzrost temperatury tkanek guza. Wzrost temperatury do 45-55°C powodował że, na efekt fotodynamiczny nakładał się czynnik hipertermiczny. Chorzy zgłaszali w tym czasie uczucie narastającego ciepła. U chorego z rakiem skóry skrócono okres naświetlań ze względu na bardzo wysoką temperaturę tkanek. W wyniku zachodzących reakcji fotochemicznych w komórkach nowotworowych powstał tlen singletowy i wolne rodniki, które w sposób agresywny niszczyły komórki nowotworowe oznakowane barwnikiem. Na tej podstawie można uważać, że termografia jest dobrym wskaźnikiem w monitorowaniu złożonego procesu fotodynamicznego. Johnson i wsp. (2) oraz Milner i wsp. (4) stosowali termografię do rejestrowania zmian temperatury w trakcie chirurgi laserowej. Termografia jest badaniem powtarzalnym, nieinwazyjnym i należy sądzić że, znajdzie szerokie zastosowanie kliniczne w centrach laserowych.  108 A. Murlewska i inni WNIOSKI 1. Badanie termograficzne umożliwia stwierdzenie zmian zapalnych i nowotworowych w obrębie twarzy i szyi bez możliwości określenia ich rodzaju. 2. Badanie termograficzne umożliwia monitorowanie terapii fotodynamicznej. PIŚMIENNICTWO 1. Dyla S., Latkowski B.: Próba zastosowania ciekłokrystalicznych wskaźników temperatury w diagnostyce guzów szyi. Pam. XXIX Zjazdu Otolaryng. Pol., Białystok 1974. - 2. Johnson Ch. R., Milner T. E., Nelson J. S.: Application of infrared focal piane arrays for temperaturę monitoring in laser surgery. Infrared Techn, 1994, 2269, 29. - 3. Kwaśny M., Mierczyk Z., Graczyk A: Fotodynamiczna metoda diagnozy i terapii nowotworów. Zjawiska fizyczne i aparatura. Elektronika, 1993, 39, 23. - 4. Milner T. E., Anvari B., Nelson J. S.: Imaging laser-heated cutaneous chromophores. Optical Society of America, 1994, 21, 269. - 5. Pospieszyński M.: Wartość diagnostyczna badania termograficznego twarzy u chorych ze schorzeniami zatok przynosowych. Praca doktorska. AM, Poznań 1978. - 6. Ramlau C., Simon E., Wróż W., Wojtowicz J.: Patomorfologiczne podstawy diagnostyki termograficznej raka sutka. Pol. Przegl. Rad. Med. Nukl., 1980, 44, 151. - 7. Szmeja Z., Wojtowicz J. Szyfter W., Tylczyński W., Górski S.: Badania termograficzne w guzach ślinianek przyusznych. Otolaryng. Pol. 1980, 34, 6. - 8. Szmeja Z., Szyfter W., Górski S.: Zastosowanie termografii w ocenie węzłów chłonnych w przebiegu raka krtani. Otolaryng. Pol. 1984, 38, 74. Adres I autora: ul. 11 listopada 57 m. 5, 91-371 Łódź 109 Stanisław Betlejewski, Piotr Winiarski, Liliana Winiarska ZASTOSOWANIE LASERA C02 W LECZENIU LEUKOPLAK1I JAMY USTNEJ THE USE OF C02 LASER IN TREATMENT OF LEUKOPLAKIA OF THE ORAŁ CAVITY Z Katedry i Kliniki Otolaryngologii AM w Bydgoszczy Kierownik Katedry: prof. dr hab. med. S. Betlejewski HASŁA INDEKSOWE: laser C02, chirurgia laserowa, leukoplakia jamy ustnej KEY WORDS: laser C02, laser-surgery, leucoplakia orał cavity SUMMARY During the period from 1992 to 1996 in the Otolaryngological Clinic of the Medical Academy in Bydgoszcz 20 patients with leucoplakia of the orał cavity were hospitalized. The treatment with the C02 laser was used. Depending on the kind of lesion single or continous ray of the power 6-15 W were applied. The patients were divided into 3 groups according to the kind of leucoplakia: - patients with simple leucoplakia, - patients with nodular leucoplakia, - Patients with verrucous leucoplakia. According to the size of the leucoplakia area: - lesions of 1 cm diameter, - lesions of 2 cm diameter, - lesions of over 2 cm diameter were differentiated. In the case of simple leucoplakia the laser ray of 5-6 W power was applied, in nodular leucoplakia 6-10 W, and in verrucous leucoplakia the power was 10-15 W. In this work the results of the 5 years obserwation are presented. Leukoplakia odznacza się zróżnicowanym obrazem klinicznym podlegającym częstym zmianom wraz z upływem czasu. W przeszłości dostarczała tak poważnych trudności w diagnostyce klinicznej, że od czasu kiedy została po raz pierwszy opisana w roku 1818 przez Aliberta z Paryża jako „Biała Plama”, doczekała się aż 75 określeń (2). Uaktualniona definicja leukoplakii błony śluzowej jamy ustnej określa tę zmianę jako białą płytkę lub plamę, której nie można usunąć przez zeskrobanie, i która klinicznie i histopatologicznie nie odpowiada żadnej innej chorobie. Ta definicja z „wykluczenia” ukazuje naszą niewiedzę dotyczącą pochodzenia i przyczyn powstania wielu białych płytek i plam błony śluzowej jamy ustnej. Najczęściej jako czynniki szkodliwe mogące przyczynić się do powstania tej choroby wymienia się nikotynę (4), alkohol, HVP wirusy typ 16, 18 i 33 (1, 3, 10, 11). Schorzenie może dotyczyć różnych okolic jamy ustnej lecz najczęściej: policzków, języka, podniebienia, dolnej wargi, okolicy podjęzykowej i wyrostków zębodołowych. Początkowy obraz kliniczny leukoplakii wskazuje na jednolite zmniejszenie przejrzystości nabłonka, zmętnienie i opalescencję powierzchni błony śluzowej. Różnorodność terminów opisowych, używanych do określenia typów leukoplakii, skłoniła  110 S. Betlejemski i inni wielu współczesnych autorów do przyjęcia podziału tej jednostki chorobowej, opartego na klasyfikacji nowotworów jamy ustnej wg Pindborga (2, 7 - tabela I). Niekiedy jest to plama lub wykwit złożony z kilku białych plam poprzedzielanych wąskimi rowkami prawidłowego nabłonka. Leukoplakia zaliczana jest do chorób przewlekłych, przednowotworowych. Cechami zaawansowanej leukoplakii są: 1. Obecność rąbka Schwimmera - obwódki rumieniowej, która dodatkowo świadczy o szybkim wzroście wykwitów. 2. Bolesne pęknięcia, nadżerki, rozpadliny. 3. Pogrubienie wykwitów i rozrosty brodawkowate. 4. Szorstkość i chropowatość powierzchni przy badaniu palpacyjnym. 5. Stwardnienie podłoża wykwitów. Światowa Organizacja Zdrowia klasyfikuje leukoplakię następująco: a) homogenna postać prosta, jednolite, białe plamy, gładkie lub pofałdowane, b) rumieniowo-białawe plamy, c) guzkowata z lekko wzniesionymi zmianami, d) brodawkowata z egzofitycznymi zmianami i nieregularnym obrzeżu. Tabela I. Podział leukoplakii oparty na klasyfikacji nowotworów jamy ustnej wg Pindborga Faza Obraz kliniczny Obraz H-P Ryzyko transformacji Leukoplakia homogenna I cienka, gładka leukoplakia nadmierne rogowacenie, zgrubienie warstwy kolczastej, czasami limfocyty małe Leukoplakia niehomogenna II gruba, popękana leukoplakia nadmierne rogowacenie, zgrubienie warstwy kolczastej, czasami limfocyty, dysplazja łagodna ukierunkowana średnie III ziarnista, brodawkowata leukoplakia plamista nieregularne, nadmierne rogowacenie (brodawkowate). Bulwiaste sople nabłonkowe. Liczba limfocytów umiarkowana. Średnia lub ciężka dysplazja. Przekrwione naczynia. Strzępy Candida albicans (możliwe). duże IV crytroleukoplakia, cętkowana leukoplakia nieregularne, nadmierne rogowacenie, bulwiaste i uciśnięte sople nabłonkowe. Limfocyty od umiarkowanych do licznych. Ciężka dysplazja, Carcinoma in situ. Przekrwione naczynia. bardzo duże Niektórzy autorzy nie akceptują jednak próby zawężania nazwy „leukoplakia” tylko do zmian idiopatycznych oraz keratoz spowodowanych paleniem papierosów. Na przykład nadal powszechnie używanym określeniem jest „leukoplakia włochata” powodowana przez wirus Ebsteina-Bara, również leukoplakia kiłowa jest określeniem szeroko stosowanym w piśmiennictwie.  Zastosowanie lasera CO 111 Ze względu na przewlekły proces chorobowy, długotrwałe leczenie zachowawcze, często bez spodziewanych efektów oraz możliwość przemiany nowotworowej (1,7), w Klinice Otolaryngologii Akademii Medycznej w Bydgoszczy dobre efekty lecznicze uzyskano stosują laser C02. Laser C02 zdobył w ostatnich latach w otolaryngologi znaczne uznanie z uwagi na dużą absorbcję promieniowania przez tkanki dobrze uwodnione i w tym względzie nadaje się doskonale do usuwania zmian patologicznych dotyczących nabłonków, błony śluzowej, tkanek miękkich, stanów przedrakowych i nowotworów we wczesnych stadiach zaawansowania (5, 9). Zabiegi laseroterapii polegały na wycięciu zogniskowaną wiązką, promieniem ciągłym lub pojedynczym o mocy 6—15 Wat w zależności od rodzaju zmian, miejsc chorobowo zmienionych wraz z błoną śluzową, z której wychodziły aż do warstwy podśluzowej. W latach 1992-1996 w Klinice Otolaryngologii Akademii Medycznej w Bydgoszczy hospitalizowano 20 pacjentów z powodu leukoplakii jamy ustnej. Zmiany obejmowały śluzówkę jamy ustnej w okolicy kątów ust, policzków i wyrostków zębodołowych szczęki i żuchwy. Pacjentów podzielono na 3 grupy: a) z leukoplakią prostą - 4 chorych, b) z leukoplakią guzkowatą - 4 chorych, c) z leukoplakią brodawkowatą - 2 chorych. Oraz ze względu na obszar objęty leukoplakią: - zmiany o średnicy do 1 cm (12 pacjentów), - zmiany o średnicy od 1 cm do 2 cm (5 pacjentów), - zmiany o średnicy powyżej 2 cm (3 pacjentów). Zastosowano leczenie laserem C02 SHARPLAN 1040 stosując promień pojedynczy lub ciągły o mocy od 6-15 Wat w zależności od rodzaju zmiany. W leukoplakii prostej (pierwsza grupa) zastosowano promień laserowy o mocy 5-ó Wat. W leukoplakii guzkowatej (druga grupa) zastosowano promień o mocy 6-10 Wat. Natomiast w trzeciej grupie leukoplakii brodawkowatej promień o mocy 10-15 Wat. Spośród 20 osób operowanych tylko 3 nie paliły tytoniu. Gojenie przebiegało u wszystkich pacjentów bez powikłań. W czasie 5-letniej obserwacji stwierdzono brak nawrotu choroby u 14 osób, u 2 osób pojawienie leukoplakii w innej lokalizacji niż poprzednio oraz nawrót procesu chorobowego u 4 osób (w tym 3 osoby z trzeciej grupy leukoplakii brodawkowatej, 1 osoba z grugiej grupy postaci guzowatej leukoplakii). Wśród tych chorych 3 nadal paliły tytoń. Wznowy procesu chorobowego u 4 osób operowano ponownie przy użyciu nowej generacji lasera C02 firmy SHARPLAN z przystawką SWIFTŁASE dającej dodatkowe możliwości precyzyjnej operacji. W wyniku działania wysokiej temperatury rana polaserowa jest jałowa, gojenie przebiega bez obrzęku, mniejsza jest retrakcja i tworzenie blizny na skutek małego odczynu zapalnego i mniejszej produkcji kolagenu w ranie (10, 11). Późniejsze fazy kompensują wcześniejsze deficyty, ponieważ rany po skalpelu i rany polaserowe wykazują jeszcze podobieństwo w epitelializacji. Dobre efekty leczenia leukoplakii jamy ustnej uzależnione są od stopnia zaawansowania procesu chorobowego, wielkości i umiejscowienia zmiany.  112 S. Betlejemski i inni Nawroty procesu chorobowego stwierdza się w przypadku zmian rozległych o średnicy powyżej 2 cm w leukoplakii brodawkowatej. Istotny jest również całkowity zakaz kontaktu z czynnikami ryzyka po operacji. Na efekt leczenia ma również znaczny wpływ dobór mocy promieniowania lasera jak również dostateczny margines usuwanej zmiany. Duże możliwości daje modyfikacja SWIFTLASE stosowana w usuwaniu powierzchownych zmian jamy ustnej. Umożliwia uzyskanie wysokiej precyzji w usuwaniu patologicznych tkanek, dużej selektywności i minimalnego obszaru destrukcji obocznej. WNIOSKI 1. Wyniki leczenia leukoplakii jamy ustnej uzależnione są od postaci leukoplakii oraz rozległości zmiany. 2. Leczenie leukoplakii jamy ustnej metodą laserową daje pozytywny efekt terapeutyczny przy właściwym doborze mocy promieniowania w zależności od postaci zmiany i dostatecznym marginesie cięcia. 3. Nawroty zmian chorobowych obserwuje się najczęściej u osób z rozległymi zmianami leukoplakii postaci guzowatej i brodawkowatej. 4. Kontakt z czynnikami szkodliwymi (zwłaszcza paleniem tytoniu) po zabiegu operacyjnym - sprzyja nawrotom choroby. PIŚMIENNICTWO I. Arden G. , Christen A. G., MacDonald J. L. Jr., Christen A. J.: The impact of tobacco use and denlal diseases and conditions. University School of Dentistry. Indiana 1991. - 2. Bougout J. E., Whitaker S. B.: Leukoplakia jamy ustnej - podstawa rozpoznawania i rokowania jej klinicznych podtypów czyli faz. Quintenssence, 1995, 12, 827. - 3. Bougout J. E.: Common orał lesion found dyring a mass screening examination. J. Am Dent. Assoc., 1986, 112, 50. - 4. Greer R. W., Eversole L. R., Crosby L. K.: Detection of human papillomavirus - genomie DNA in orał epithelial malignacies. Orał Maxillofac. Surg., 1990, 48, 1201. - 5. Kert J., Rosel L.: Clinical laser therapy. Low level laser therapy. Scan. Med. Laser Technol., Kopenhaga 1989. - 6. Kinersky T., Jarabok J. P., Phatak N. M.: Laser effeets on tissue and materials related to dentistry. J. Am. Dent. Assn., 1965, 32, 158. - 7. Meclenburg R. E., Greenspan D. V., Kleinman D. V., Manlay M. W., Nissen L. C., Robertson P. B., Winn D. E.: Tobacco eflects in the mounth. U. S. Department of Health and Human Services 1996. - 8. Muller G. J.: Safety and laser tissues interaction. Gesel-Ischaft, Munchen 1989. - 9. Pecaro B. C., Gerehime W. J.: The COz laser in orał and maxillofacial surgery. J. Orał Maxillofac. Surg., 1983, 41, 725. - 10. SiWerman S. Jr., Górski M., Kaugars G.: Leukoplakia, dysplasia and malignant transformation. Orał Surg. Orał Med. Orał Pathol., 1996, 82, 117. II. SiWerman S. Jr., Gorsky M., Lozada F.: Orał leukoplakia and malignant transformation: a follow-up study of 257 patients. Cancer, 1984, 38, 563. Adres I autora: ul. Powstańców Wielkopolskich 44 m. 36, 85-090 Bydgoszcz 113 Zbigniew Sonnenberg 14-LETNIE DOŚWIADCZENIA W STOSOWANIU ENDOSKOPOWEJ MIKROCHIRURGII LASEROWEJ W RÓŻNYCH CHOROBACH KRTANI 14-YEARS EXPERIENCE OF USING THE ENDOSCOPIC LASER MICROSURGERY IN YARIOUS LARYNX DISEASES Z Oddziału Otolaryngologii Centralnego Szpitala Klinicznego MSWiA w Warszawie Kierownik Oddziału: dr hab. n. med. Z. Sonnenberg HASŁA INDEKSOWE: chirurgia laserowa krtani KEY WORDS: laryngeal laser surgery SUMMARY The author presented his own experience conceming the indication and limitation of the method of aser CO, application in endoscopic microsurgery based on 14 years experience in rescarch on treatment of various larynx diseases at 2500 patients. Krtań, z racji swej czynności, jest narządem w sposób szczególny narażonym na działanie czyników szkodliwych z otoczenia, w dużej mierze związanych z warunkami życia i pracy. Czynnikiem znanym i uznanym za szczególnie szkodliwy, zwłaszcza dla krtani, jest nałóg palenia tytoniu. Badania epidemiologiczne ostatniego trzydziestolecia wykazują stały wzrost częstotliwości występowania chorób krtani głównie schorzeń nowotworowych. Zjawiska tego nie można tłumaczyć jedynie większą wykrywalnością zmian chorobowych, którą zawdzięczamy rozwojowi technik diagnostycznych. Leczenie schorzeń krtani od lat stanowi trudny i wciąż kontrowersyjny problem terapeutyczny. Dotyczy to zarówno zmian łagodnych, jak i stanów przedrakowych, a szczególnie zmian nowotworowych (4, 8, 10). Zasadniczym celem działań leczniczych jest radykalne usunięcie zmian chorobowych przy jak najmniejszym uszkodzeniu samego narządu. Łatwiej udaje się to uzyskać w przypadkach zmian łagodnych, trudniej w stanach przedrakowych. Przy zmianach nowotworowych złośliwych oszczędne operowanie wnętrza krtani, które pozwala zachować czynności fizjologiczne, bywa często niemożliwe do przeprowadzenia, jeśli ma się przestrzegać podstawowej zasady - sterylności onkologicznej. Rozwój techniki laserowej i zastosowanie jej w biologii i medycynie umożliwił, w latach siedemdziesiątych, wprowadzenie i rozwinięcie nowej metody leczenia chorób krtani. Zastosowanie lasera C02 sprzężonego z mikroskopem operacyjnym umożliwia precyzyjne, bezkrwawe wycinanie lub odparowanie różnych zmian chorobowych, w tym zmian nowotworowych, rozwijających się wewnątrz krtani. Dla sprawnego i bezpiecznego przeprowadzania zabiegów endoskopowych przy użyciu lasera C02 trzeba przestrzegać zasad, do których należą:  114 Z. Sonnenberg 1. Ułożenie chorego w typowej pozycji - na wznak, z odgiętą głową do tyłu. 2. Znieczulenie ogółne, ze względu na precyzję wykonywanych zabiegów, stosuje się technikę znieczulenia ogólnego dotchawiczego, z użyciem podtlenku azotu i środków zwiotczających. Zawartość samego tlenu nie może przekraczać 25-30%, ze względu na możliwość zapalenia się pod wpływem promienia lasera. Jest to jeden z podstawowych rygorów, którego nieprzestrzeganie grozi eksplozją t&nu w obrębie tchawicy i oskrzeli, a skutki tego bywają nieobliczalne. Do intubacji używa się elastycznej rurki z nadmuchiwanym mankietem uszczelniającym, odpowiednio dobranej do rozmiarów krtani i tchawicy. 3. Pole operacyjne - jamę krtani - należy eksponować do zabiegu za pomocą laryngoskopu wieszadełkowego. Rury laryngoskopu winny mieć specjalny układ ssąco-tłoczący przewietrzający wnętrze rury. 4. Energia promieniowania lasera C02 stanowi potencjalne zagrożenie dla chorego i personelu sali operacyjnej. Największe niebezpieczeństwo związane jest ze znieczuleniem. Polega ono na zapaleniu się gazów w rejonie krtani i tchawicy oraz rozprzestrzenienia się do dolnych dróg oddechowych. Powstają tam uszkodzenia termiczne i chemiczne. Inne mniej groźne dla życia powikłania można podzielić na dwie grupy: a) powikłania związane z przypadkowym działaniem wiązki lasera poza polem operacyjnym; ta przypadkowa czy odbita od metalowych powierzchni wiązka promienia stanowi zagrożenie dla chorego (skóra twarzy i błona śluzowa jamy ustnej) oraz dla personelu sali operacyjnej (oczy); b) powikłania związane z przeprowadzonym zabiegiem endoskopii laserowej dzielimy na wczesne (obrzęk i występująca czasem duszność krtaniowa, odma opłucnowa i podskórna szyi, krwotoki pooperacyjne) oraz późne (ziarniniaki pointubacyjne, zapalenie chrząstek krtani, zmiany bliznowate). Użyteczność lasera C02 jako sprawnego narzędzia chirurgicznego w ogóle (3), a zwłaszcza w laryngologii (1, 2, 5) nie jest w zasadzie kwestionowana. Pozostaje tylko nadal sprawą otwartą, jakie powinny być wskazania w chirurgii endoskopowej. Czy rzeczywiście mikrochirurgia laserowa jest najlepszą z dotychczas stosowanych metod chirurgii endoskopowej i w związku z tym, czy ona tylko powinna być stosowana w leczeniu wszystkich zmian chorobowych krtani, zarówno łagodnych, jak i nowotworów? Stosunkowo mało kontrowersji budzi zastosowanie endoskopii laserowej w zmianach nienowotworowych. Większość autorów (1, 4, 10) uważa, że jest dobrą i godną polecenia metodą w leczeniu polipów i guzków fałdów głowych, obrzęków Reinkego, torbieli i ziarniniaków pointubacyjnych, jak również wrodzonych i nabytych zmian bliznowatych i zrostów w rejonie krtani z jednym tylko ograniczeniem - zewnętrzny szkielet krtani powinien być nieuszkodzony. Dobre wyniki można osiągnąć również u chorych z obustronnym porażeniem fałdów głosowych stosując arytenoidektomię laserową (6). Zmiany przedrakowe występujące na błonie śluzowej jamy krtani, takie jak pachydermia, leukoplakia i brodawczaki, od lat stanowią trudny problem leczniczy. Dotychczas stosowane w ich leczeniu metody chirurgii endoskopowej, jak mikrochirurgia i kriochirurgia poprawiły możliwość ich skutecznego usunięcia, ale w wielu wypadkach była to tylko skuteczność okresowa. Duże  Doświadczenia w stosowaniu endoskopowej 115 v) znaczenie w powstawaniu nawrotów, ma ich etiologia. Zastosowanie lasera w endoskopowym leczeniu tych zmian umożliwia ich radykalne usunięcie z krtani. Zabieg odcięcia czy odparowania zmian wiązką promieniowania laserowego prowadzony pod kontrolą mikroskopu umożliwia ich dokładne, we właściwych granicach i bezkrwawe usunięcie z krtani (2, 5). Użycie lasera C02 w chirurgii endoskopowej stworzyło również możliwość usuwania określonych zmian nowotworowych, w których tę metodę można stosować jako leczenie z wyboru. Można również użyć tej metody w postępowaniu o charakterze paliatywnym, w stosunku do zaawansowanych zmian nowotworowych, w celu zmniejszenia masy egzofitycznego guza w krtani. Użycie lasera w celu radykalnego leczenia zmian nowotworowych w krtani może mieć miejsce tylko w wybranych przypadkach. Do najistotniejszych kryteriów kwalifikujących należą (7, 10): - zaawansowanie zmiany nowotworowej określone jako Ts i T,, - punkt wyjścia raka musi stanowić ruchomy fałd głosowy, - cała zmiana musi być dobrze widoczna w obrazie laryngoskopowym, - w ocenie histopatologicznej, wyciętego w bloku materiału tkankowego, musi być stwierdzona radykalność wycięcia. Podobne wnioski można wysnuć z analizy 2500 chorych, z różnymi chorobami krtani, leczonych w Klinice Otolaryngologii AM w Warszawie i Oddziale Laryngologicznym CSK MSWiA (8, 9). Poza wszystkimi dotychczas rozpatrywanymi zagadnieniami, zasadnicze znaczenie w osiąganiu właściwych efektów leczniczych, ma odpowiednie przygotowanie chirurga zarówno do wykonywania zabiegów, jak i umiejętność właściwej, w tym onkologicznej, kwalifikacji do nich. PIŚMIENNICTWO 1. Andrews A. H.: Experiences with Ihe carbon diojtide laser in the larynx. Ann. Oto-rhino-laryng., 1974, 83, 462. - 2. Crocketl D. M. i in.: Laryngeal laser surgery. ORL. Clin. N. Amer., 1990, 23, 49. - 3. Gills Th., Slrong M. S.: Surgical laser and tissue interactions. ORL. Clin. N. Amer., 1983, 16, 775. - 4. Lyons G. D. i in.: C02 laser laryngoscopy in variely of lesions. Laryngoscope, 1976, 86, 1658. - 5. OssofT R. H.: The use modern technology in head and neck cancer. ORL. Clin. N. Amer., 1985, 18, 515. - 6. OssolT R. H. i in.: Endoskopie laser arytenoidcctomy for the treatment of bilateral vocal cord paralysis. Laryngoscope, 1984, 94, 1293. - 7. Shapshay S. M., Hybels R. L.: Treatment of cancer of the larynx. ORL. Clin. N. Amer., 1985, 18, 461. - 8. Sonnenberg Z.: Laser dwutlenkowowęglowy w chirurgii endoskopowej stanów przedrakowych i raków krtani. Praca habilitacyjna, AM, Warszawa 1988. - 9. Sonnenberg Z., Osuch-Wójcikiewicz E.: Endoskopowa mikrochirurgia krtani laserem COz. Zarys klinicznych zastosowań laserów. Dom Wydawniczy' „Ankar”, Warszawa 1995. - 10. Vaughan CH. W.: Use of the carbon dioxide laser in the endoscopic management of organie laryngeal disease. ORL. Clin. N. Amer., 1983, 16, 849. Aders I autora: ul. Burgaska 5 m. 49, 02-758 Warszawa  116 Stanisław Betlejewski* ,Anna Sinkiewicz*, Arkadiusz Owczarek*, Piotr Świdziński** OCENA CZYNNOŚCIOWA GŁOSU PO LECZENIU OBRZĘKÓW REINKEGO W MIKROCHIRURGII LASEROWEJ C02 ORAZ W MIKROLARYNGOSKOPII METODĄ WG KLEINSASSERA FUNCTIONAL VOICE EVALUATION AFTER REINKE’S OEDEMA TREATMENT WITH C02 LASER AND MICROSURGERY ACCORDING TO KLE1NSASSER Z Katedry i Kliniki Otolaryngologii AM w Bydgoszczy* Kierownik Katedry: prof. dr hab. med. S. Betlejewski Z Kliniki Foniatrii i Audiologii AM w Poznaniu** Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. A. Pruszewicz HASŁA INDEKSOWE: obrzęk Reinkego, mikrochirurgia krtani, analiza akustyczna głosu KEY WORDS: Reinke’s oedema, larynx microsurgery, voice anaJysis SUMMARY The authors performed functional evaluation of voice in 124 patients treated with microsurgery due to oedema Reincke in the years 1991-1994. In 90 patients surgery was performed with COz laser microsurgery and in 34 patients with microlaryngoscopy according to Kleinsasser. The picture of larynx was registered and evaluated with help of laryngovideostroboscopy. The voice status was evaluated in phoniatric examination, registered on tape and submitted to acoustic analysis. No correlalion between melhod of surgical trealment and ąuality of voice was observed. However, significantly worse quality of voice was noted in those smoking after surgery. Z doświadczenia klinicznego wynika, że najskuteczniejszą metodą terapii obrzęków Reinkego jest leczenie operacyjne. Próby leczenia zachowawczego we wczesnym okresie choroby nie dają trwałych efektów. Wdrożona przez Kleinsassera mikrochirurgia krtaniowa z zastosowaniem laryngoskopu wieszadełkowego stworzyła szansę dużej precyzji zabiegu. Osiąga się ją przez możliwość operowania w znieczuleniu ogólnym, zastosowanie mikroskopu oraz odpowiednie oświetlenie pola operacyjnego (5, 9). Wprowadzenie lasera C02 do mikrochirurgii krtani zwiększyło precyzję wykonywanych zabiegów na fałdach głosowych. Takie zalety lasera jak bardzo dokładne dawkowanie energii i kierowanie wiązki promieniowania na zmianę chorobową umożliwiają operowanie w małym polu z określonej odległości. Odczyny pooperacyjne ze strony otaczających tkanek zmniejszone są do minimum, a gojenie rany przebiega bez powikłań. Obie metody leczenia obrzęków Reinkego stosowane są w Klinice Otolaryngologii Akademii Medycznej w Bydgoszczy. Przewagą mikrochirurgii laserowej nad konwencjonalną jest możliwość jednoczasowego usuwania zmian z obu fałdów głosowych bez obaw o powstanie zrostów w spoidle przednim. Ocena czynnościowa głosu 117 Celem pracy była ocena czynnościowa głosu u pacjentów po leczeniu obrzęków Reinkego w mikrolaryngoskopii z użyciem lasera C02 oraz w mikrolaryngoskopii wg Kleinsassera. MATERIAŁ I METODA Badaniami objęto 124 pacjentów leczonych w Klinice Otolaryngologii Akademii Medycznej w Bydgoszczy w latach 1991-1994 z powodu obrzęków Reinkego. Wśród badanych było 108 kobiet i 16 mężczyzn. Wszyscy byli wieloletnimi palaczami papierosów. Po leczeniu 53 osoby zaprzestały palenia papierosów. U 90 osób zabieg wykonano w mikrochirurgii laserowej C02, a u 34 osób w mikrolaryngoskopii metodą Kleinsassera. W mikrochirurgii laserowej 76 pacjentów leczonych było z powodu zmian dwustronnych, 14 z powodu zmian dotyczących tylko jednego fałdu głosowego. W mikrolaryngoskopii wg Kleinsassera 21 osób było operowanych z powodu zmian obustronnych dwuetapowo w odstępie czasowym 2-3 miesiące, 13 pacjentów leczonych było z powodu zmian jednostronnych. W operacjach laserem C02 posługiwano się mocą 12-15 Wat, impulsami pulsacyjnymi 0 czasie trwania 0,1-0,3 sek. Obraz krtani rejestrowano i oceniano w wideolaryngostroboskopii przez zabiegiem i 6-12 miesięcy po leczeniu. Do badań zastosowano laryngostroboskop firmy Bruel i Kjaer z endoskopem sztywnym. Badaniem foniatrycznym oceniano: charakter głosu, sposób tworzenia głosu, uczynnianie rezonatorów, czas fonacji, średnie położenie 1 zakres głosu. Głos nagrany przez mikrofon rejestrowano na kasecie magnetofonowej i poddano analizie akustycznej. Badanie akustyczne wymawianych samogłosek w izolacji wykonano przy zastosowaniu spektrografu cyfrowego Kcy 5500 w Klinice Foniatrii i Audiologii Akademii Medycznej w Poznaniu. Programem CSL 4304 oceniano: częstotliwość podstawową FO, średnią zmienność z cyku na cykl częstotliwości podstawowej (jitter), średnią zmienność z cyklu na cykl amplitudy (schimmer) oraz stosunek części harmonicznej energii sygnału do szumu (harmonic/noise). W zależności od stopnia zaawansowania procesu chorobowego badanych pacjentów zakwalifikowano do II, III, lub IV stadium wg Barta (1, 4) (tabela I) Tabela I. Liczba pacjentów operowanych z powodu obrzęków Reinkego w zależności od stopnia zaawansowania (klasyfikacja wg Barta) Sposób leczenia II stadium III stadium IV stadium Razem Mikrochirurgia laserowa 14 61 15 90 Mikrolaryngoskopia wg Kleinsassera 13 15 6 34 W mało zaawansowanych zmianach zaliczanych do II stadium zabiegi mikrochirurgii laserowej polegały na przecięciu warstwy nabłonkowej promieniem lasera i odessaniu treści galaretowatej. Powodowało to odbarczenie przestrzeni podnabłonkowej Reinkego i powrót fałdu głosowego do normy.  118 S. Betlejemski i inni W zmianach kwalifikowanych jako bardziej zaawansowane tj. III stadium nacinano warstwę nabłonkową skupioną wiązką, pojedynczymi impulsami lasera punkt po punkcie, natępnie odsysano treść galaretowatą i przykładano warstwę nabłonkową na pierwotne właściwe miejsce. Nabłonek „przyklejano” pojedynczymi impulsami lasera, wiązką rozproszoną o małej mocy 5-6 Wat. W IV stadium postępowano podobnie jak w III z tym, że nadmiar nabłonka, który pozostał po odbarczeniu przestrzeni Reinkego usunięto laserem przez odcięcie. W sytuacjach gdy na fałdach głosowych widoczna była poszerzona siatka naczyń, koagulowano wiązką rozproszoną naczynia doprowadzające pojedynczymi impulsami lasera o mocy 3-5 Wat. Wpływało to na szybkie zmniejszenie przekrwienia i umożliwiało przeprowadzenie zabiegu bez krwawienia. Laserem C02 operowano zmiany jednoczasowo po obu stronach. Jako zasadę przyjęto nacinanie wartwy nabłonkowej z jednej strony na górnej powierzchni, z drugiej strony na dolnej powierzchni fałdu głosowego. Unikano w ten sposób stykania powierzchni rannych fałdów głosowych co zapobiegało powstawaniu zrostów w szparze głośni. U pacjentów operowanych w mikrolaryngoskopii wg Kleinsassera postępownie było podobne - to znaczy po przecięciu nożem lub nożyczkami warstwy nabłonkowej odsysano treść galaretowatą i kleszczykami usuwano nadmiar błony śluzowej. Zasadą tej metody jest operowanie podczas jednego zabiegu zmian tylko na jednym fałdzie głosowym. WYNIKI Wyniki leczenia oceniano w poszczególnych stadiach zaawansowania wg Barta. W badaniu laryngostroboskopowym wykonanym w okresie 6-12 miesięcy po zabiegu stwierdzono niezależnie od stosowanej metody operacyjnej w II stadium zawansowania fałdy głosowe bladoróżowe o powierzchni i brzegu gładkim, drgania jednoczesne, jednakowe, amplitudy w normie. Zwarcie fonacyjne pełne. Obraz krtani u pacjentów nadal palących papierosy przedstawiał cechy przewlekłego stanu zapalnego. Badaniem foniatrycznym u większości pacjentów głos był dźwięczny, tworzony swobodnie, z czasem fonacji w granicach normy. Zakres głosu był zawężony, a średnie położenie głosu u kobiet nieco obniżone. U pacjentów w III i IV stadium zaawansowania leczonych w mikrolaryngoskopii wg Kleinsassera jak i w mikrochirurgii laserowej również nie stwierdzono istotnych różnic w badaniu laryngostroboskopowym jak i foniatrycznym wykonanym 6-12 miesięcy po zabiegu. W obu grupach pacjentów w laryngostroboskopii zaobserwowano zmiany o charakterze przewlekłego nieżytu krtani o różnym stopniu nasilenia. Podobnie jak w grupie pacjentów odpowiadającej II stadium zaawansowania zdecydowanie gorszy morfologicznie obraz krtani stwierdzano u osób nadal palących ok. 20 papierosów dziennie, a także u tych pacjentów u których zmiany obrzękowe przed zabiegiem były bardzo zawansowane. Przeprowadzona analiza akustyczna głosu pacjentów (ryc. 1) wykazywała na ogół periodyczność przebiegów czasowych oraz dobrze zróżnicowaną strukturę harmoniczną sygnału. Stwierdzano natomiast zaburzenia w zakresie  Ocena czynnościowa głosu 119 Ryc. 1. Analiza akustyczna samogłoski „a” zmian częstotliwości podstawowej amplitudy z cyklu na cykl co wyrażało się podwyższoną wartością wskaźnika — jitter - średnia 1,57% i schimmer średnia 0,825 dB. W komputerowej analizie akustycznej głosu nie obserwowano istotnych różnic jakości sygnału dźwiękowego pacjentów po mikrolaryngoskopii laserowej i konwencjonalnej. Przewagą mikrochirurgii laserowej w leczeniu obrzęków Reinkego jest możliwość jednoczasowego operowania nawet bardzo zaawansowanych zmian obu fałdów głosowych. Operowanie obu fałdów głosowych w taki sposób by powierzchnie ranne nie stykały się ze sobą, możliwość precyzyjnej koagulacji krwawiących naczyń, skrócenie okresu gojenia pooperacyjnego są niewątpliwymi atutami tej metody leczenia. Jednakże jak wykazały nasze i inne badania poprawnie wykonany zabieg w mikrolaryngoskopii metodą konwencjonalną daje w końcowej ocenie efekty podobne (6, 7). W III i IV stadium zaawansowania choroby po leczeniu funkcja głosowa poprawiła się w okresie do 6 miesięcy po operacji jednakże w zdecydowanej większości nie powróciła do stanu zupełnie prawidłowego. Nasze obserwacje zgodne są z doniesieniami innych autorów, którzy podkreślają że znaczne zaawansowanie zmian obrzękowych na obu fałdach głosowych powoduje silne uszkodzenie funkcji głosowej (2, 3, 7). Na skutek precyzyjnego leczenia mikrochirurgicznego oraz rehabilitacji głosu następuje znaczna poprawa lecz trudno jest osiągnąć wartości prawidłowe w zakresie wszystkich parametrów głosu (6, 8). Trudno jest także ocenić na ile niecałkowity powrót funkcji głosowej spowodowany jest zaawansowaniem  120 S. Betlejemski i inni zmiany przed leczeniem operacyjnym, a na ile dalszym stałym drażniącym działaniem dymu tytoniowego oraz zmianami zapalnymi i przerostowymi krtani. WNIOSKI 1. Nie stwierdzono zależności pomiędzy metodą leczenia mikrochirurgicznego obrzęków Reinkego, a jakością głosu w odległym okresie pooperacyjnym. 2. Zarówno badaniem foniatrycznym jak i badaniami obiektywnymi stwierdzono zdecydowanie gorszą jakość głosu u pacjentów nadal palących po leczeniu operacyjnym ok. 20 papierosów dziennie. 3. W komputerowej analizie akustycznej sygnału nawet u pacjentów posługujących się dobrej jakości głosem stwierdzono zmiany w zakresie częstotliwości i amplitudy. PIŚMIENNICTWO 1. Barta T.: Prispevok mikrolaryngoskopickiej diagnostikie Reinkeho. Cesk. Otolaryngol., 1978, 27, 178. - 2. Bennet S., Bishop S., Lumpkin S.: Phonatory characteristics associated with bilateral diffuse polypoid degeneration. Laryngoscope, 1997, 97, 446. - 3. Bennet S., Bishop S., Lumpkin S.: Phonatory characteristics following surgical treatment of severe poypoid degeneration. Laryngoscope, 1989, 99, 525. - 4. Bętkowski A., Wędrychowicz B.: Obrzęk Reinkego. Otolaryng. Pol., 1992, 46, 225. - 5. Iwankiewicz S., Kustrzycka H., Pospiech L.: Mikrochirurgia obrzęków strun głosowych typu Reinkego. Otolaryng. Pol., 1980, 34, 2. - 6 Kleinsasser O.: Pathogenesis of vocal cord polyps. Ann. Otol. Rhinol. Laryngol., 1982, 91, 387. — 7. Lumpkin S M. M., Bennet S., Bishop S. G.: Postsurgical follow-up study of patients with severe polypoid degeneration. Laryngoscope, 1990, 4, 399. - 8. Maniecka-Aleksandrowicz B., Żamecki P.: Postępowanie foniatryczne i rehabilitacyjne po operacjach mikrochirurgicznych krtani. Otolaryng. Pol., 1983, 37, 174. - 9. Zaleska-Kręcicka M., Kręcicki T., Cyganek P.: Obrzęk Reinkego - aspekty kliniczne. Otolaryng. Pol., 1993, 47, 2. Adres I autora: ul. Powstańców Wielkopolskich 44 m. 36, 85-090 Bydgoszcz 121 Dariusz Jurkiewicz, Ireneusz Kantor, Anna Chmurzyńska MIKROCHIRURGIA KRTANI W MATERIALE KLINIKI OTOLARYNGOLOGICZNEJ CENTRALNEGO SZPITALA KLINICZNEGO WAM MICROSURGERY OF LARYNX IN OWN MATERIAŁ IN CLIN1C OF OTOLARYNGOLOGY CENTRAL CL1NICAL HOSPITAL MILITARY SCHOOL OF MEDICINE Z Kliniki Otolaryngologicznej Centralnego Szpitala Klinicznego WAM w Warszawie Kierownik Kliniki: prof. dr hab. n. med. A. Ligęziński HASŁA INDEKSOWE: mikrochirurgia, krtań, laser KEY WORDS: microsurgery, larynx, laser SUMMARY In paper authors presented own materiał of performed in the years 1991-1996 in Clinic of Otolaryngology Central Clinical Hospital Military School of Medicine microsurgical operations of larynx (classic and laser). The authors postulate that indications for clinical diagnoslic and terapeutic procedures should be considerably extended in diseases of larynx. This operating techniqe considerably shorten hospilalization period of patients and significantly conlribute to an incerease of percentage of early diagnoses of cancer of the larynx. W latach sześćdziesiątych Jako (2) i Kleinsasser (3) wprowadzili do oceny krtani technikę laryngoskopii bezpośredniej stosując światłowody oraz mikroskop operacyjny o ogniskowej 400 mm. Wprowadzenie mikrolaryngoskopii pozwoliło na rozwinięcie się mikrochirurgii krtani i stanowiło znaczny postęp w diagnostyce i leczeniu wielu chorób tego narządu. Technika ta umożliwiła, w znacznie szerszym zakresie niż metody klasyczne, wczesną diagnostykę raka krtani, a przede wszystkim zwiększyła odsetek rozpoznań wczesnych postaci raka krtani, a zwłaszcza raka przed inwazyjnego (ca preinvasivum, ca in situ). Metoda ta służy do diagnostyki i leczenia chorób krtani. Cel diagnostyczny tej metody polega na dokładnej ocenie wnętrza krtani oraz na pobraniu wycinków do badania drobnowidowego. Cel leczniczy osiąga się radykalnie usuwając zmiany chorobowe z krtani. Mikrochirurgia krtani jest metodą bezpieczną i oszczędzającą chorego. W porównaniu do stosowanych dotychczas metod leczenia znacznie skraca czas pobytu chorego w szpitalu. Obecnie metoda ta znalazła zastosowanie w operacyjnym endoskopowym leczeniu przewlekłych stanów zapalnych wiązadeł głosowych, polipów krtani, modzelowatości krtani, stanów przedrakowych, wczesnych zmian nowotworowych, zrostów wewnątrzkrtaniowych, rozszerzaniu szpary głośni w obustronnym porażeniu nerwów krtaniowych, radykalnym leczeniu wczesnych wznów raka wiązadła głosowego po napromienieniu, torbielach wewnątrzkrtaniowych, pourazowych zwężeniach krtani, brodawczakach krtani, guzach śpiewaczych, zmianach bliznowatych oraz w diagnostyce i leczeniu niektórych  122 D. Jurkiewicz i inni chorób foniatrycznych (4, 5, 6, 7). Zastosowanie kamery pozwala na przesłanie obrazu na monitor (również poza salę operacyjną) oraz wykonanie dokumentacji fotograficznej i zapis obrazu na taśmie wideo, co powoduje bardziej dokładną dokumentację medyczną. Narzędzia mikrochirurgiczne umożliwiają precyzyjne usunięcie zmian chorobowych. Zastosowanie mikroskopu operacyjnego pozwala na dokładne, trójwymiarowe widzenie, określenie wielkości zmiany oraz ocenę radykalności zabiegu. Zestaw Kleinsassera umożliwiający umocowanie rury direktoskopowej na klatce piersiowej chorego pozwala na operowanie oburęczne. Wprowadzony w 1970 r. laser C02 dodatkowo zwiększa skuteczność i precyzyjność zabiegu (1, 8). w przypadku brodawczaków krtani, zwłaszcza u dzieci, jest leczeniem z wyboru. Celem pracy była ocena zastosowania mikrochirurgii w leczeniu chorób krtani w materiale Kliniki Otolaryngologicznej CSK WAM w Warszawie. MATERIAŁ I METODA Badaniem objęto 322 chorych, w tym 112 kobiet i 210 mężczyzn, w wieku od 22 do 78 lat; średnia wieku 48,7 lat. Wszyscy chorzy zostali zakwalifikowani w latach 1991-1996 do mikrochirurgii krtani w zestawie Kleinsassera. Zabieg wykonano w znieczuleniu ogólnym dotchawiczym. Mikrochirurgię klasyczną wykonywano stosując kleszczyki i nożyczki operacyjne do mikrochirurgii krtani firmy Storz (Niemcy). W wybranych przypadkach wykonywano mikrochirurgię laserową używając białego promienia laserowego C02 Illumina 730 (Heraeus, Niemcy) o mocy 5-8 W z superpulsem. Celem dokładniejszej oceny zmian chorobowych używano mikroskop operacyjny OPMI 11 firmy Zeiss (Niemcy), umożliwiając oglądanie pola operacyjnego w powiększeniu od 4 do 16 razy. Chorego układano w pozycji leżącej na plecach z głową odgiętą do tyłu. Po założeniu plastykowych ochraniaczy na zęby i wyciągnięciu języka wprowadzono rurę direktoskopową w linii środkowej ciała po języku aż do ukazania się brzegu nagłośni. Uciskając nagłośnię do języka wprowadzano koniec rury direktoskopowej do wnętrza krtani uwidaczniając jej całe wnętrze. Głębokość wsumięcia rury direktoskopowej zależało od rozległości i umiejscowienia zmian chorobowych w krtani. Następnie mocowano pręt stabilizujący na klatce piersiowej. Po umocowaniu rury direktoskopowej, narzędziami do mikrochirurgii krtani lub wiązką lasera C02 usuwano •zmiany chorobowe. Zawsze pobierano materiał do badania drobnowidowego. Starano się wykonywać zabieg radykalnie, ale bardzo oszczędnie dla strun głosowych. WYNIKI BADAŃ Ogółem wykonano 379 operacji mikrochirurgicznych w obrębie krtani. Laser C02 użyto do 97 zabiegów. Materiał kliniczny wraz z rozpoznaniami potwierdzonymi wynikami badania drobnowidowego przedstawiono w tabeli I.  Mikro chirurgia krtani 123 Tabela I. Materiał kliniczny wykonanych zabiegów mikrochirurgicznych krtani w latach 1991-1996 w Klinice Otolaryngologicznej CSK WAM w Warszawie Rozpoznanie Liczba chorych % Przewlekłe zapalenie krtani 32 8,4 Polipy 191 50,3 Pachydermia 16 4,2 Leukoplakia 42 11,1 Brodawczaki 23 6,2 Torbiele wewnątrzkrtaniowe 5 1,4 Rak krtani 59 15,5 Rak przedinwazyjny 11 2,9 Jak wynika z tabeli u ponad połowy leczonych chorych (58,7%) stwierdzono polipy i przewlekłe zapalenie krtani. Drugą co do liczebności grupę stanowili chorzy z rakami krtani. Raki przedinwazyjne i inwazyjne rozpoznano u 70 chorych (18,4%). Zabieg mikrochirurgii krtani wykonywano u 267 chorych jednorazowo, u 43 chorych dwukrotnie i u 12 chorych trzykrotnie. Najczęściej zabiegi powtarzano w brodawczakach krtani, rzadziej w rakach przedinwazyjnych krtani, a najrzadziej w torbielach wewnątrzkrtaniowych. Rzadko obserwowano powikłania po wykonanych zabiegach. Najczęściej obserwowano powikłania wczesne: krwawienie śród operacyjne, obrzęk krtani oraz rozchwianie i/lub wyłamanie zębów. Zdecydowanie mniejsze krwawienie obserwowano przy użyciu lasera C02. W jednym przypadku, z powodu obrzęku krtani, zmuszeni byliśmy do wykonania tracheotomii. Dość często występowały zaburzenia barwy i siły głosu, zwykle ustępujące po kilku tygodniach od zabiegu. Zaburzenia głosu występowały częściej u osób z zaawansowanymi zmianami w krtani, gdzie zmuszeni byliśmy do usunięcia większego fragmentu więzadła głosowego oraz u osób, u których zabieg wykonywano po raz kolejny. W jednym przypadku z wycinków pobranych w mikrochirurgii krtani nie udało się nam potwierdzić wznowy nowotworu krtani po napromienianiu. Po wykonaniu laryngofisury i pobraniu w ten sposób wycinków, uzyskano rozpoznanie wznowy raka krtani w badaniu drobnowidowym. OMÓWIENIE Mikrochirurgia krtani jest obecnie podstawową metodą w diagnostyce i leczeniu wielu chorób krtani (1, 5, 6). Zaletą tej metody jest zastosowanie powiększenia i mikronarzędzi. Możliwość oburęcznego operowania dodtatkowo zwiększa precyzyjne przeprowadzenie* zabiegu. Należy podkreślić, że u wielu naszych chorych uzyskano potwierdzenie raka krtani dopiero po wykonaniu celowanych wycinków w mikrochirurgii krtani, pomimo, że wcześniejsze wyniki pobierane w laryngoskopii pośredniej nie potwierdzały zmian chorobowych. Zwłaszcza wczesne wykrycie raka  124 D. Jurkiewicz i inni krtani po napromienianiu umożliwia wdrożenie odpowiedniego leczenia chirurgicznego. Minimalnie inwazyjne działanie w stosunku do wiązadeł głosowych w trakcie operacji mikrochirurgicznej stwarza bardzo dobre warunki głosowe do operacji. Jest to szczególnie ważne u osób pracujących głosem (np. aktorzy, mówcy, śpiewacy). Dodatkowo zastosowanie w mikrochirurgi krtani promienia laserowego C02 stworzyło możliwości bezpiecznego i dokładnego operowania. Zwłaszcza u chorych z brodawczakami krtani takie postępowanie uważane jest za leczenie z wyboru. Zastosowanie lasera wykazuje mniejsze krwawienie, a gojące się zmiany pozostawiają gładkie blizny pozwalające na dobre wyniki foniatryczne zabiegu. W przypadku występowania zmian na obu strunach głosowych zastosowanie lasera pozwala na operowanie obu więzadeł głosowych jednocześnie, gdyż spalona w wyniku działania lasera tkanka, zabezpiecza przed powstawaniem zrostów. Z przeprowadzonej analizy materiału wynika, że należałoby rozszerzyć wskazania do postępowania diagnostycznego i leczniczego w chorobach krtani stosując zabiegi mikrochirurgiczne. Takie postępowanie stwarza możliwość zwiększenia odsetka wczesnych rozpoznań raka krtani i wdrożenie właściwego leczenia. WNIOSEK Mikrochirurgia krtani znalazła zastosowanie w diagnostyce i leczeniu wielu chorób krtani. Jest metodą bezpieczną i oszczędzającą chorego. Pozwala na wczesne wykrycie zmian nowotworowych. Po zabiegu uzyskuje się dobre wyniki głosowe. PIŚMIENNICTWO 1. Bailey B. J.: Head and neck surgery - otolaryngology. J. B. Lippincott, Philadelphia 1993. - 2. Jako G. J.: Laryngoscope for microscopic obserwation, surgery and photography; the development of an instrument. Arch. Otolaryngol., 1970, 91, 196. - 3. Kleinsasser O.: Mikrolaryngoskopie und endolaryngeale Mikrochirurgie. Schattauer F. K., Stuttgart, New York 1968. - Kleinsasser O.: Microlaryngoscopy and endolaryngeal microsurgery. University Park Press, Baltimore 1979. - 5. Semczuk B., Klonowski S., Welento A.: Laryngoskopia mikroskopowa i mikrochirurgia w diagnostyce i leczeniu chorób krtani. Otolaryng. Pol., 1992, 46, 444. - 6. Shapshay S. M. i wsp.: New microlaryngeal Instruments for phonatory surgery and pediatrie applications. Ann. Otol. Rhinol. Laryngol., 1989, 98, 821. - 7. Strong M. S.: Microscopic laryngoscopy: a review. Laryngoscope, 1970, 80, 1540. - 8. Strong M. S., Jako G. J.: Laser surgery in the larynx: early experience with continuous C02 laser. Ann. Otol. Rhinol. Laryngol., 1972, 81, 791. Adres 1 autora: ul. Jaszowiecka 2 m. 35, 02-934 Warszawa 125 Stanisław Betlejewski, Arkadiusz Owczarek ZASTOSOWANIE LASERA COz W LECZENIU ZWĘŻEŃ KRTANI I TCHAWICY THE USE OF THE LASER C02 IN TREATING LARYNGOSTENOSIS AND TRACHEOSTENOSIS Z Katedry i Kliniki Otolaryngologii AM w Bydgoszczy Kierownik Katedry: prof. dr hab. n. med. S. Betlejewski HASŁA INDEKSOWE: laser C02, mikrochirurgia laserowa, zwężenie krtani i tchawicy KEY WORDS: laser COz, laser-microsurgery, laryngostenosis, tracheostenosis SUMMARY The aulhors show the possibilities of using the laser C02 in treatment of both laryngostenosis and tracheostenosis in 54 patients. In the article various forms of treatment of laryngostenosis and tracheostenosis as well as the results of the therapy have been presented. On the basis of the cases trealed so far, the prospects of using the laser C02 in this form of treatment have been found limited. The best results have been attained in treating the narrowings on a smali surface. In case of complex laryngostenosis and tracheostenosis, the most elTective treatment has been obteined by using the combination of the laser microsurgery performed on the larynx area along with the surgical resection of the narrowed segment of the trachea and the fusion ”end to end”. In some cases good results have been archieved by using the laser C02 to remove posloperative scars of the larynx afler partical laryngectomies. Zwężenia krtani i tchawicy stanowią jeden z trudniejszych problemów terapeutycznych w codziennej praktyce lekarskiej. W zależności od przyczyny i rozległości zwężenia stosowano dotychczas różne sposoby leczenia operacyjnego, które jednak w wielu przypadkach nie dawały zadowalających rezultatów. Szczególne trudności lecznicze występują w obecności rozległych, twardych blizn w krtani lub tchawicy w przypadkach pourazowych ze złamaniem rusztowania chrzęstnego tych narządów. Poważny problem leczniczy stanowią również złożone zwężenia krtani i tchawicy zazwyczaj związane z urazem mechanicznym lub przedłużoną intubacją. Dotychczas bardzo często w tych przypadkach pacjenci byli zmuszeni do stałego noszenia rurek tracheotomijnych. Po uzyskaniu niezbędnego doświadczenia z zastosowaniem lasera CÓ2 do operacji w krtani i tchawicy i obserwacjach gojenia się rany polaserowej, podjęto próby leczenia przy użyciu lasera zwężeń krtani i tchawicy. W Klinice OLR AM w Bydgoszczy laser C02 stosowany jest od ponad 7 lat. W tym czasie wykonano z jego użyciem ponad 530 operacji w krtani i tchawicy. Wśród tej liczby były 54 przypadki zwężeń krtani i tchawicy. W 40 przypadkach zwężenie dotyczyło krtani, w tym było 17 bliznowatych zwężeń krtani, 19 przypadków obustronnego porażenia fałdów głosowych, 3 przypadki płetwy krtaniowej i 1 duża torbiel kieszonki krtaniowej. W 12 przypadkach zwężenie dotyczyło tchawicy. W 2 przypadkach podjęto terapię złożonego zwężenia drogi oddechowej na poziomie krtani i tchawicy.  126 S. Betlejewski i inni U 17 pacjentów ze zwężeniem krtani przez blizny wewnątrzkrtaniowe zastosowano laser C02 w celu przecięcia lub wycięcia tkanki bliznowatej oraz odparowania ziarniny. Najlepsze wyniki uzyskano przy usuwaniu małych, cienkich blizn. Trudniej poddawały się leczeniu twarde i rozległe blizny włókniste występujące po częściowych laryngektomiach. Do usuwania tych blizn stosowano tryb pracy lasera CW (fali ciągłej), moc 20-30 W, tryb ekspozycji tkanki Continuous lub Repeat Pulse. Niekiedy powtarzano zabiegi kilkakrotnie aby w wyniku gojenia się rany uzyskać takie ukształtowania światła krtani, które umożliwiało dekaniulację pacjenta. Najtrudniejsze do leczenia okazały się pourazowe blizny krtani połączone ze złamaniem jej chrząstek. W tych sytuacjach zabiegi rekonstrukcyjne z użyciem lasera okazały się nieskuteczne. W obustronnych porażeniach fałdów głosowych wykonywano zabiegi polegające na jednostronnym poprzecznym przecięciu fałdu głosowego w 1/3 części tylnej - tzw. chordotomię poprzeczną tylną. Zabieg ten w części przypadków powodował poszerzenie szpary głośni w odcinku tylnym, dając poprawę oddychania i umożliwiał pacjentowi zachowanie stosunkowo dobrego głosu. Jeśli w wyniku zabiegu nie uzyskano wystarczającej poprawy oddychania, wykonywano w dalszym etapie chordectomię częściową tylną niekiedy w połączeniu z usunięciem chrząstki nalewkowatej. W trybie pracy lasera CW, mocą 15-20 W, przy ekspozycji tkanki Continuous lub Repeat Pulse usuwano 2/3 tylne części fałdu głosowego. Jeśli stwierdzono przy tym wpuklanie się nalewki do światła krtani, nacinano laserem śluzówkę i usuwano kleszczykami krtaniowymi chrząstkę nalewkowatą. Ten bardziej radykalny zabieg poprawiał warunki oddychania pacjentom kosztem pogorszenia funkcji głosowej. U 17 pacjentów z grupy 19 z obustronnym porażeniem fałdów głosowych uzyskano poprawę drożności krtani umożliwiającą im oddychanie bez tracheotomii. U 2 pacjentów nie udało się uzyskać poprawy ze względu na wtórne bliznowacenie oraz obciążenia ze strony układu oddechowego i krążenia. Dobry i trwały efekt leczniczy uzyskano po zastosowaniu lasera do usunięcia płetwy krtaniowej. W 3 przypadkach wycięto promieniem lasera tkankę włóknistą uformowaną w kształcie płetwy. Po wygojeniu uzyskano prawidłową szparę głośni, poprawę oddychania i głosu pacjentów. W 1 przypadku powodem znacznego zwężenia głośni była torbiel wielkości wiśni wychodząca z prawej kieszonki krtaniowej. Powodowała ona silną chrypkę i duszność. W mikrochirurgii krtani z użyciem lasera nacięto ścianę torbieli, odessano zawartość śluzową, odparowano rozproszoną wiązką wyściółkę torbieli a nadmiar śluzówki jej ściany odcięto zogniskowaną wiązką promienia laserowego. Po wygojeniu uzyskano prawidłowy stan krtani i ustąpienie wcześniejszych objawów. W leczeniu zwężeń tchawicy stosowano laser w 12 przypadkach. Zwężenia występowały w części szyjnej i piersiowej tchawicy. W 2 przypadkach zwężenia były następstwem przedłużonej intubacji, w 5 przypadkach spowodowane przez nieswoistą ziarninę zapalną, w 3 przypadkach przez zmiany nowotworowe. Jeden przypadek zwężenia tchawicy związany był z przebytym urazem szyi oraz 1 przypadek rozległego zwężenia na skutek zmian przerostowych błony tchawicy na długości ponad 4,5 cm. Przy usuwaniu zmian bliznowatych z tchawicy stosowano tryb pracy lasera CW, moc 15-20 W, w trybie ekspozycji tkanki Single Pulse, Repeat  Tluszczakomięsak śluzowaty krtani 127 Pulse lub Continuous. Blizny półksiężycowatc i koncentryczne usuwano przez wycięcie zogniskowaną wiązką laserową. Zwężenia tchawicy spowodowane przez ziarninę usuwano przez waporyzację patologicznej tkanki rozproszoną wiązką lasera. W każdym przypadku zwężenia tchawicy podejrzanym o nowotwór pobierano wcześniej materiał do badania Hp. W leczeniu zwężeń tchawicy najlepsze efekty uzyskano przy usuwaniu cienkich blizn oraz ziarniny. W 3 przypadkach nowotworowych zwężeń tchawicy laser stosowano jako metodę paliatywną. W tych przypadkach zabiegi polegały na częściowym odparowaniu guza i poszerzeniu światła tchawicy dla zabezpieczenia pacjenta przed dusznością. Mało skuteczny okazał się laser przy usuwaniu rozległych przerostowych zmian wyściółki tchawicy prowadzących do zwężenia jej światła. W leczeniu złożonych zwężeń krtani i tchawicy stosowano wieloetapowe postępowanie z użyciem lasera do usuwania zmian patologicznych w krtani 1 okolicy podgłośniowej oraz technikę operacyjną polegającą na resekcji podgłośniowej oraz technikę operacyjną polegającą na resekcji zwężonego odcinka tchawicy i zespoleniu „koniec do końca”. Tym sposobem operowano 2 pacjentów z dobrym wynikiem końcowym. Wśród nich był pacjent Sz. H., lat 67, nr historii choroby 19364/1160, który został przyjęty do Kliniki ORL AM w Bydgoszczy z powodu zmian bliznowatych w krtani, zwężenia w okolicy podgłośniowej i niedrożności górnego odcinka tchawicy powyżej tracheotomii. Pacjent 2 lata wcześniej doznał w wypadku komunikacyjnym ciężkich obrażeń głowy, szyi i klatki piersiowej. Po wypadku przez 14 dni miał utrzymany oddech zastępczy z respiratora. Po odłączeniu od respiratora przy próbie dckaniulacji stwierdzono duszność, bezgłos i niemożność oddychania drogą fizjologiczną. Pacjentowi pozostawiono na stałe tracheotomię. W Klinice ORL AM w Bydgoszczy stwierdzono w laryngoskopii bezpośredniej bliznowato zmieniony prawy fałd przedsionkowy przesłaniający prawy fałd głosowy i szparę głośni. W okolicy podgłośniowej stwierdzono ziarninę i zmiany bliznowate w górnej części tchawicy zamykające całkowicie jej światło. U pacjenta wykonano 2-krotnic zabiegi mikrochirurgii laserowej krtani. Wycięto laserem C02 bliznowato zmieniony prawy fałd przedsionkowy, przecięto bliznę w okolicy lewej nalewki oraz odparowano ziarninę z okolicy podgłośniowej. W górnym odcinku tchawicy 2 cm poniżej fałdów głosowych stwierdzono twardą, włóknistą bliznę całkowicie zamykającą światło tchawicy. W drugim etapie po 7 dniach od ostatniego zabiegu laserowego wykonano operację na odcinku szyjnym tchawicy. Podczas operacji wypreparowano i usunięto 2 cm odcinek niedrożnej tchawicy położony powyżej tracheotomii. Stwierdzono w tym miejscu złamanie 2 chrząstek tchawicy i całkowite zarośnięcie jej światła. Oba kikuty zespolono „koniec do końca”. Przebieg pooperacyjny był prawidłowy. Na 16 dzień po operacji tchawicy wykonano laryngotracheoskopię - stwierdzono wolną szparę głośni i okolicę podgłośniową. Tchawica w miejscu zespolenia wygojona, światło o średnicy 9 mm. Pacjenta dekaniulowano po stwierdzeniu wydolnego oddychania drogą fizjologiczną i możliwej emisji głosu. Pacjent został wypisany do domu z poprawą stanu ogólnego i przywróconą funkcją oddechową i głosową krtani. Po roku przeprowadzono u pacjenta badanie kontrolne. Stwierdzono prawidłowo wygojone miejsce zespolenia tchawicy, światło w tym miejscu wynosiło  128 S. Betlejemski i inni 8 mm. W krtani stwierdzono małą bliznę po wycięciu fałdu przedsionkowego prawego. Fałdy głosowe prawidłowo ruchome podczas oddychania, hipokinezę prawego fałdu głosowego podczas fonacji. Głos tworzony przez pacjenta nieco ochrypły był łatwy do zrozumienia i umożliwiał swobodne komunikowanie się. WNIOSKI 1. Możliwości zastosowania lasera C02 w leczeniu zwężeń krtani i tchawicy są ograniczone w przypadkach rozległych twardych blizn oraz w przypadkach ze złamaniem chrząstek krtani lub tchawicy. 2. W leczeniu złożonych zwężeń krtani i tchawicy najbardziej korzystne okazało się leczenie skojarzone: mikrochirurgia laserowa i operacja wycięcia zwężonego odcinka tchawicy z zespoleniem „koniec do końca”. PIŚMIENNICTWO 1. Dixon J. A.: Surgical application of lasers. Year Book Medic Publishers Inc., Chicago 1983. - 2. Dubik A.: 1000 słów o laserach i promieniowaniu laserowym. MON, Warszawa 1989. - 3. Hall R. R.: The healing of tissues incised by carbon dioxide lasers. British. J. Surgery, 1971 46, 165. - 4. Hendrick D. A., Meyers A.: Wound healing after laser surgery. Otolaryngol. Clin. North. Am., 1995, 58, 969. - 5. Perelman M. I.: Chirurgia tchawicy. PZWL, Warszawa 1978. - 6. Sonenberg Z.: Laser dwutlenkowęglowy w chirurgii endoskopowej stanów przedrakowych i raków krtani. Praca habilitacyjna, AM, Warszawa 1988. Adres I autora: ul. Powstańców Wielkopolskich 44 m. 36, 85-090 Bydgoszcz 129 Dariusz Jurkiewicz, Aleksander Ligęziński ZASTOSOWANIE LASEROCHIRURGII W LECZENIU GUZOWATOŚCI NOSA APPLICATION OF C02 LASER SURGERY IN THE TREATMENT OF RHINOPHYMA Z Kliniki Otolaryngologicznej Centralnego Szpitala Klinicznego WAM w Warszawie Kierownik Kliniki: prof. dr hab. n. med. A. Ligęziński HASŁA INDEKSOWE: guzowatość nosa, laser C02, leczenie KEY WORDS: rhinophyma, C02 laser, treatment SUMMARY The authors present the method of combined treatment of rhinophyma (surgery and laser C02). The advantages of this method are good cosmetic result, smali intraoperating bleeding and short time of healing the wound. Guzowatość nosa występuje najczęściej pomiędzy 40-60 rokiem życia, głównie u rasy białej częściej u mężczyzn niż u kobiet (stosunek 12:1). Rozwój choroby jest powolny i trwa 5-20 lat. Lokalizacja zmian obejmuje z reguły dolną część nosa, rzadziej skórę policzków, brody, czoła oraz uszu. Schorzenie to nie należy do grupy chorób dziedzicznych, częściej występuje w Europie Zachodniej, bardzo rzadko w Japonii. Guzowatość nosa rozwija się na podłożu skóry łojotokowej i jest końcowym stadium trądzika różowatego (acne rosacea). Często zmiany występują niesymetrycznie. Obraz kliniczny cechuje powolne narastanie zmian guzowatych w obrębie nosa, dochodzących niekiedy do olbrzymich rozmiarów i zniekształcających w znacznym stopniu twarz. Zmieniona chorobowo skóra ma czerwonosine zabarwienie i bardzo wyraźnie rozszerzone naczynia i pory. Przerost tkanki łącznej i naczyń krwionośnych oraz przerost gruczołów łojowych doprowadzają do zgrubienia skóry w dolnej części nosa. W obrazie histopatologicznym stwierdza się przerost i rozrost elementów skóry właściwej, a zwłaszcza gruczołów łojowych wypełnionych kreatyną, rozszerzenie naczyń krwionośnych i chłonnych z naciekami zapalnymi wokół nich, rozszerzenie mieszków włosowych, obrzęk i zrazikowaty przerost tkanki łącznej i tłuszczowej (4, 6). Badania immunohistochemiczne wykazały, że u podstaw choroby leżą zmiany w obrębie fibroblastów skóry. Chociaż guzowatość nosa jest chorobą o łagodnym przebiegu to jednak czasem na podłożu tych zmian może dochodzić do rozwoju raka podstawnokomórkowego, rzadziej natomiast do gruczolakorakowca, mięsakonaczyniaka krwionośnego, czy raka łojowego (2, 7). W leczeniu guzowatości nosa stosowano hormony, witaminy, promienie Roentgena, chemiokauteryzację (1, 4). Jednak leczenie farmakologiczne jest długotrwałe i może być skuteczne tylko w mało zaawansowanym stadium choroby. Najwięcej uwagi poświęcono leczeniu chirurgicznemu tej choroby. Pierwsze zabiegi operacyjne w leczeniu guzowatości nosa wykonano w połowie  130 D. Jurkiewicz i inni XIX wieku. W leczeniu chirurgicznym stosowano zewnętrzne wycięcie, dekortykację powierzchowną i głęboką, wycięcie podskórne, elektrokoagulację oraz krioterapię (3, 6). Zastosowanie laserów w laryngologii pozwoliło na ich użycie w leczeniu tej choroby. Stosowano lasery argonowy, C02 i Nd:YAG (2, 5). W Europie Zachodniej najczęściej wykonywanym obecnie zabiegiem w leczeniu guzowatości nosa jest dekortykacja, rzadziej pełne wycięcie zmienionej skóry. Natomiast w Japonii najczęściej wykonuje się pełne wycięcie skóry. Celem pracy było przedstawienie metody skojarzonego (chirurgia i laser C02) leczenia guzowatości nosa. OPIS PRZYPADKU Ryc. 1. Chory przed zabiegiem Chory M. K., lat 66 (nr hist. chor. 12518/95), został przyjęty do Kliniki Otolaryngologicznej CSK WAM w Warszawie z rozpoznaniem: guzowatość nosa (moderate rhinophyma). Od ponad 25 lat był leczony przez dermatologów  Zastosowanie laserochirurgii w guzowatości nosa 131 Ryc. 2. Chory 2 lata po zabiegu z powodu trądzika różowatego. W badaniu przedmiotowym ogólnym nie stwierdzono odchyleń od stanu prawidłowego. Badaniem laryngologicznym stwierdzono znaczne pogrubienie dolnej części nosa. Skóra w tej okolicy była wyraźnie wygórowana, o sinoczerwonym zabarwieniu, z widocznymi zmianami zrazikowatymi. Poza tym bez zmian w badaniu laryngologicznym. Badania laboratoryjne krwi i moczu oraz rtg klatki piersiowej nie odbiegały od normy. Chorego zakwalifikowano do usunięcia zmian chorobowych metodą skojarzonego leczenia (chirurgia oraz laser C02). W znieczuleniu ogólnym dotchawiczym nożem chirurgicznym ścięto na ostro powierzchowną warstwę skóry. Następnie z wolnej ręki laserem C02 (Ileraeus Laser Sonics, Niemcy) odparowano fragmenty tkanki podskórnej przywracając prawidłowy kształt nosa. Zastosowano ciągły promień lasera z superpulsem o mocy 10 W. Krwawienie, początkowo obfite, zostało zahamowane po użyciu promienia  132 D. Jurkiewicz i inni laserowego. Na ranę założono opatrunek z tiulu silikonowego a następnie opatrunek zewnętrzny. Postępowanie pooperacyjne obejmowało codzienne opatrunki oraz podawanie antybiotyku doustnie przez 10 dni (Zinnat w dawce 2 x 0,5 g). Przez okres 3 miesięcy po zabiegu chory stosował codziennie miejscowo na ranę maść Madecassol, wpływającą na lepsze gojenie rany pooperacyjnej. Wykonane badanie histopatologiczne (nr 6870/95) wykazało fragmenty skóry z powiększonymi grudkami łojowymi, ogniskowe nacieki zapalne o charakterze przewlekłym - obraz odpowiadał rhinophyma. Po 4 tygodniach chory w stanie miejscowym i ogólnym dobrym został wypisany ze szpitala z dobrym efektem kosmetycznym. Pozostaje pod stałą opieką Kliniki Otolaryngologicznej CSK WAM. Ryc. 1 przedstawia chorego przed zabiegiem, a ryc. 2 w dwa lata po zabiegu. OMÓWIENIE Spośród różnych technik operacyjnych leczenia guzowatości nosa najwięcej zwolenników ma obecnie metoda dekortykacji powierzchniowej z zachowaniem nabłonka na dnie gruczołów łojowych (3). Nabłonek napełzający z dna gruczołów łojowych ma takie samo zabarwienie, jak pozostała skóra twarzy, powierzchnia nosa jest gładka, a naskórkowanie bardzo szybkie. Natomiast dekortykacja głęboka niesie ze sobą niebezpieczeństwo martwicy rusztowania chrzęstnego nosa i wymaga zawsze pokrycia rany wolnym przeszczepem skóry (4, 7). Szczególne możliwości jakie daje zastosowanie promienia laserowego w dekortykacji powierzchniowej spowodowało, że w wielu ośrodkach klinicznych takie postępowanie uważane jest za leczenie z wyboru tej choroby (5). Użycie lasera skraca czas operacji, pozwala na zachowanie normalnej skóry, nie wymaga przeszczepu skórnego, oraz zmniejsza ból i krwawienie. Ten sposób postępowania daje lepszy efekt kosmetyczny i ułatwia postępowanie pooperacyjne. Ze względu na swoje właściwości laser C02 jest szczególnie korzystny w leczeniu zmian chorobowych określanych jako małe i średnie (2). Natomiast laser Nd:YAG, posiadający głębszą penetrację i powodujący większe uszkodzenie otaczających tkanek ma zastosowanie w leczeniu bardzo dużych guzowatości nosa (5). Często zabiegi z użyciem lasera można wykonywać ambulatoryjnie, w znieczuleniu miejscowym (3). Stosując promień lasera można dokładnie kontrolować głębokość usuniętych zmian, aby nie uszkodzić chrząstek nosa. Zaproponowany przez nas sposób skojarzonego leczenia guzowatości nosa wykorzystujący zalety zarówno leczenia chirurgicznego jak i laserochirurgii C02 spełnia te warunki. Pozwala on na uzyskanie dobrego efektu kosmetycznego (zapewnia naturalne zabarwienie skóry i gładką jej powierzchnię), skrócenie czasu gojenia się rany, zmniejszenie krwawienia oraz dokładniejszą ocenę głębokości usuniętych tkanek. Sądzimy, że ten sposób postępowania może być z dobrym skutkiem stosowany w leczeniu guzowatości nosa. Zastosowanie laserochirurgii w guzowatości nosa 133...
Diachroniczna częstość użycia słowa (wystąpień na milion wyrazów):
Adres bibliograficzny:
Abdański, Adam 1982. Romans z miasteczkiem, Łódź : Wyd. Łódzkie
Etykiety gramatyczne poświadczenia:
rzeczownikliczba pojedyncza

Zastrzeżenia

W naszych materiałach trafiają się błędy, są nieuniknione w tak wielkim zbiorze danych. Procentowo nie jest ich jednak więcej niż w klasycznym 11-tomowym Słowniku języka polskiego pod red. Witolda Doroszewskiego. Ciągle je wyszukujemy i nanosimy natychmiast poprawki, co w epoce przedelektronicznej było zupełnie niemożliwe.